本文作者为：医院SICU丁婷李双玲王东信，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期。
1.病例摘要
病例1：
患者女性，81岁，体重约40kg。主诉因“反复发作腹痛伴呕吐1月余，加重1天”入院。既往否认高血压、冠心病、糖尿病等特殊病史。查体：体温36.8℃，皮肤、巩膜轻度*染，右上腹压痛，轻度反跳痛。血常规：白细胞（WBC）9.7×/L↑，中性粒细胞（NEUT）87.7%↑，淋巴细胞（LYM）8.5%↓，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L。生化：Na+mmol/L，K+2.59mmol/L↓，Cl-99.1mmol/L，白蛋白（ALB）37g/L，谷丙转氨酶（ALT）IU/L↑，谷草转氨酶（AST）IU/L↑,肌酐(CREA)77μmol/L。总淀粉酶（AMY）IU/L↑（正常值0～IU/L），总胆红素（TBIL）85μmol/L↑，直接胆红素（DBIL）49μmol/L↑。B超提示胆总管末段结石可能性大。入院诊断“胆总管结石，胆源性胰腺炎，急性胆管炎不除外”。予禁食水，静脉营养支持，抑酸，抑制胰酶分泌和保肝等治疗。并予头孢替安1.0gQ12h及奥立妥0.5gQ12h抗感染。
入院后第3天患者体温37.2℃，逐渐出现嗜睡症状，伴血压下降（最低至70/45mmHg），予多巴胺2μg/（kg?min）泵点维持血压在90/60mmHg左右。急诊行内镜下逆行胰胆管造影及胆总管支架置入术（无胆管引流）。术后患者生命体征平稳，血压（BP）/69mmHg，心率（HR）80次/分。但次日患者再次出现血压下降，多巴胺输注2～16μg/（kg?min)，BP维持于93/54mmHg左右，HR次/min左右。患者嗜睡，体温37.9℃。考虑出现“感染性休克？”收入SICU治疗。
入SICU后体温最高38.5℃。抽血培养（回报阴性）。查血常规：WBC5.96×/L，NEUT80.7%↑，LYM12.9%↓，Hbg/l，PLT×/L；监测中心静脉血压（CVP）6mmHg。继续给予多巴胺15μg/（kg?min）维持循环，进行液体复苏，维持CVP于10～12mmHg左右；给予亚胺培南/西司他丁钠0.5gQ12h抗感染；继续给予抑酸、抑制胰酶分泌和保肝治疗。患者体温逐渐下降并维持于36.1℃左右，生命体征渐趋平稳，肝酶、淀粉酶呈下降趋势。5d后病情稳定，多巴胺降至2μg/（kg?min）泵点，维持BP/44mmHg，HR59次/min，转出SICU。
出SICU后次日，患者再次出现血压下降（降至84/40mmHg）。患者精神淡漠，嗜睡，呼之能应。给予扩容，并静脉输注肾上腺素0.2μg/(kg?min)、多巴胺10μg/(kg?min)。再次收入SICU治疗。
患者再入SICU时嗜睡，呼之能应。查体：体温36.1℃；双侧瞳孔等大，对光反射灵敏对称；自主呼吸氧合好；静脉输注多巴胺5～12μg/(kg?min)、肾上腺素0.06～0.16μg/(kg?min)，维持血压在70～/49～88mmHg，HR51～94次/分；CVP3mmHg。血常规：WBC6.2×/L，NEUT59.5%，LYM29.8%，Hb/g/l↓，PLT×/L；生化：Na+.6mmol/L，K+3.93mmol/L，Mg2+0.94mmol/l↓，Ca2+2.07mmol/L↓,Cl-.2mmol/L，ALB36g/L，ALT37IU/L，AST48IU/L↑,TBIL12.7μmol/L，DBIL9.2μmol/L↑，(CREA)68μmol/L，AMYIU/L↑。动脉血气：pH7.39，PaCO.9mmHg，PaO.9mmHg。治疗包括液体复苏（CVP上升至6～8mmHg左右），继续静脉输注多巴胺、肾上腺素；抗感染（培氟沙星0.4gqd、奥硝唑0.5gQ12h，后改为哌拉西林-他唑巴坦4.5gQ8h，万古霉素0.5gQ12h；营养支持等。治疗期间患者体温36.0～36.4℃，血糖3～4mmol/L，血压、心率依赖血管活性药物（药物减量后立即出现血压心率下降）控制良好。
由于患者体温升高、血糖偏低、体重轻、精神萎靡、循环等不稳定状态难以用心源性原因解释等，考虑不除外垂体功能减退可能，遂查血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）节律和甲状腺功能。并实验性给予氢化可的松50mgQ6h。
在入SICU第4天，垂体-甲状腺功能回报：三碘甲状腺素（T3）0.83nmol/L↓（0.92～2.79nmol/L），血清甲状腺素（T4）71.4nmol/L（58.1～.6nmol/L），游离三碘甲状腺素（FT3）2.52pmol/l↓（3.5～6.5pmol/L），促甲状腺锨素(TSH)0.01μIU/ml↓（0.35～5.5IU/ml）。垂体-肾上腺节律回报：皮质醇（4.4～19.9μg/dl）：8am2.16μg/dl↓，4pm3.22μg/dl↓，12pm3.04μg/dl↓；ACTH（0～37.4pg/ml）：8am、4pm、12pm全部10pg/ml。提示T3低于正常，TSH不升反降；皮质醇低于正常，ACTH正常低限，正常垂体-肾上腺节律消失。结合临床表现，考虑患者存在垂体功能减退。继续静脉补充氢化可的松，1周以后改为强的松7.5mgqd（5mg8am，2.5mg4pm）治疗。因患者不同意，未行颅脑MRI检查。
补充激素后患者神志明显好转，循环渐趋稳定，血管活性药剂量逐步下调至停药，血压维持在/55mmHg、HR60次/分左右。10日后再次复查垂体-甲状腺功能：T32nmol/L（0.92～2.79nmol/L），T4.0nmol/L（58.1～.6nmol/L），FT34.85pmol/L（3.5～6.5pmol/L），FT.8pmol/L（11.5～22.7pmol/L），TSH3.89μIU/ml（0.35～5.5pmol/L）。患者转回普通病房继续治疗。
病例2：
患者男性，50岁，60kg。因“膀胱全切、回肠代膀胱手术”后20d，畏寒发热6h于入院。患者入院前20d前因“膀胱肿瘤”行膀胱全切、回肠代膀胱、双侧输尿管支架置入”手术。入院前1天拔除双侧输尿管支架管，3h后出现全身不适、恶心、呕吐、高热40℃，后逐渐出现躁动和神志不清，抽搐一次，伴低血压、少尿，考虑“泌尿系感染，感染性休克”，收入外科重症监护室（SICU）治疗。既往患者18年前因车祸致额颞部骨折，此后患者间断头痛发作。入院前生化检查：Na+.9mmol/L↓，K+3.87mmol/L，Mg2+0.87mmol/L，Ca2+2.03mmol/L↓，Cl-96.3mmol/L，CREA66μmol/L。
患者入SICU时精神恍惚，躁动，诉口渴。查体温39.7℃，HR次/min，BP99/53mmHg，呼吸频率(RR)24次/min，肾区叩痛（±），全身水肿。放置动脉、中心静脉导管，测得CVP5mmHg。动脉血气：pH7.52，二氧化碳分压(PaCO2)17.7mmHg，氧分压(PaO2)84.4mmHg，HCO3-14.2mmol/L，碱剩余(BE)-5.5mmol/L。血常规：WBC2.67×/L↓，NEUT83.3%↑，LYM11.0%↓，Hb90g/l↓，PLT×/L。生化：Na+.8mmol/L↓，K+3.65mmol/L，Mg2+0.55mmol/L↓，Ca2+1.84mmol/L↓,Cl-87.3mmol/L↓，ALB30g/L↓，ALT37IU/L，ASTIU/L↑,CREAμmol/L↑。凝血：凝血酶原时间（PT）16.7S↑，活化部分凝血活酶原时间（APTT）40.7S↑，D-二聚体（D-Dimer）3.63mg/L↑，纤维蛋白原降解产物(FDP)mg/L↑。考虑患者为“严重感染、感染性休克、急性肾功能不全、电解质紊乱、DIC?”。积极进行容量复苏（维持CVP在12～14mmHg），并给予多巴胺、去甲肾上腺素等维持血压；给予碳青酶烯、替考拉宁控制感染；纠正电解质紊乱；静脉给予琥珀酰氢化可的松50mgQ4h。
入SICU第2天患者体温逐渐下降至36～36.5℃，循环渐趋稳定，去甲肾上腺素及多巴胺均已停用。复查生化：Na+.2mmol/L↓，K+4.18mmol/L，Mg2+1.35mmol/L，CREAμmol/L↑。但患者仍述怕冷、嗜睡、口渴，查体发现阴毛、腋毛稀疏，追问既往病史脑外伤后即有怕冷、嗜睡、低钠血症等临床表现。考虑上述情况不能排除脑外伤相关的垂体功能减退，取血查皮质醇节律、甲状腺功能、性腺功能，并继续静脉给予琥珀酰氢化可的松50mgQ12h。
垂体-甲状腺功能回报：T30.78nmol/L↓（正常范围0.92～2.79nmol/L），T.5nmol/L（58.1～.6nmol/L），TSH1.06μIU/ml（0.35～5.5μIU/ml）。垂体-性腺功能回报：*体生成素（LH）0.87mIU/ml（0.8～7.6mIU/ml），卵泡刺激素（FSH）1.7mIU/ml（0.7～11.1mIU/ml），PRL（催乳素）3.8ng/ml（2.5～17ng/ml）。垂体-肾上腺节律回报（取血前已停用氢化可的松48h：皮质醇（4.4～19.9μg/dl）：8am11.4μg/dl，4pm17.1μg/dl，12pm14.1μg/dl；ACTH（0～37.4pg/ml）：8am19.6pg/ml，4pm23.2pg/ml，12pm25.1pg/ml。上述结果提示患者T3低于正常；LH、FSH均处于正常低限；虽然存在严重感染，但皮质醇和ACTH均处于正常范围，且正常垂体-肾上腺节律消失。结合患者的临床症状，考虑存在“垂体功能减退”。继续补充氢化可的松，并给予L-甲状腺素补充甲状腺激素。
入SICU第4天，患者体温36～36.5℃，血压、心率稳定，血常规：WBC8.2×/L，NEUT83%↑，LYM9.6%↓，红细胞(RBC)2.55×/L↓，Hb82g/l↓，PLT49×/L↓。生化：Na+.6mmol/L，K+4.08mmol/L，Cl-.7mmol/L，CREAμmol/L。入SICU后第9天转回普通病房继续治疗。
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