?
?
?
?
?
??患者，女性86岁，主因“上腹部疼痛3天余”入院至重症监护室，查体：上腹部腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛阳性，右上腹部明显，反跳痛阳性，墨菲氏征阳性，可触及肿大胆囊，肠鸣音弱2次/分。辅助检查：凝血功能正常，彩超提示，胆囊体积增大（x38mm），胆汁淤积，低位梗阻。心肺功能差，病情严重，决定行经“经皮肝胆囊穿刺引流术”。
患者左侧卧位，超声定位，局部麻醉后，8F猪尾巴管经超声引导下，经皮肝穿入胆囊内，手术顺利，快速减压，一次性注射器抽出50ml褐色胆汁，然后接上引流袋，共引流ml脓性胆汁。患者病情迅速好转，意识逐渐清晰，右腹部疼痛明显减弱。
??超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）是一种方便而有效的胆道持续引流减压方法，已被广大临床医师所接受。
PTGD优点：⑴这种治疗方法操作简单，成功率高，无需全麻，创伤小，引流效果好，缓解临床症状明显，消除了胆囊穿孔的危险，代替了传统的胆囊造口术；⑵重症高危病人如行急诊胆囊切除术，术后死亡率和并发症发生率均较高，但如果患者度过急性期，择期进行手术，死亡率则只有0.7%～2.0%，而PTGD一般不会发生严重的并发症和死亡，能使患者顺利渡过危险期；⑶经PTGD可行胆道造影，有利于明确诊断，防止胆总管结石的漏诊；⑷使急性重症胆囊炎病人原本需行开放胆囊切除术后改行LC（腹腔镜下胆囊切除术），在PTGD一周后胆囊壁厚在4mm以内，一般情况较好者即可行LC手术，如胆囊壁厚仍在4mm以上，胆囊颈结石嵌顿，一般情况较差者，可于3周～1个月后视病情择期行LC，PTGD后联合腹腔镜可用最小的创伤治愈严重的急性胆囊炎。
PTGD适应证：急性胆囊炎、低位胆道梗阻、急性胆源性胰腺炎等。对于合并严重基础疾病的老年急性胆囊炎患者，胆囊穿刺置管引流术能有效地缓解症状,引流术后可以有效改善腹痛症状，胆红素水平明显下降。对于急性胰腺炎患者PTGD可以有效地引流胆汁，减少并发症的发生，结合其他治疗为胆源性胰腺炎患者择期手术赢得了手术时机。对于胆总管末端梗阻患者，超声引导下PTGD可稳定患者病情，不仅可以为患者择期术做好准备还可以作为无法耐受手术的患者的一种姑息疗法。
?我们一般采取一步法施行。也可以采用二步法穿刺置管。
PTGD步骤：
1，超声检查选择合适的穿刺部位。穿刺部位要求经过肝脏经胆囊穿刺，严禁经胆囊游离缘穿刺。注意穿刺入路避开胸腔。
2，常规消*铺巾，局麻。
3，超声引导下将8F猪尾巴管经皮肝刺入胆囊内。抽液确定抽出液为胆汁。张力较大的者，应该先抽出部分胆汁减压。注意抽液是始终实时超声观察，确保穿刺针始终位于胆囊腔内。
4，拔除针芯及针鞘。
5，固定引流管，接无菌引流袋。
注意事项：术后要卧床休息24小时，密切监测生命体征并观察症状，术后4-6小时，可以出现局部和肩部疼痛。穿刺时一定要嘱咐患者平稳呼吸。避免呼吸幅度过大导致穿刺针对肝脏造成损伤和因穿刺路径的偏移而导致的穿刺失败。平稳呼吸下匀速进针，到达胆囊床后，快速进入胆囊腔内。如果出现一次穿刺置管失败，建议终止置管治疗。因为患者胆囊自身张力较大，如果短期内再次置管，有可能会导致胆囊破裂，胆瘘发生，继发胆汁性腹膜炎。
常见并发症：主要是胆汁性腹膜炎、出血、迷走神经反应、小肠瘘、结肠损伤、胆囊或胆道继发感染以及导管脱出等。
??因此，术后护理主要是密切观察引流液的量和性状、保持引流管通畅和防止导管意外脱出。如果发现胆汁内混有新鲜出血或引流量突然减少，需及时处理。
术后记录内容和要求：
1，?基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、申请科室、住院号和床号超声检查号等。
2，?图像部分，采集的图像最好4张以上，包括胆囊穿刺前的二位声像图、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。
3，?文字描述，施行手术名称：超声引导下经皮经肝胆囊置管引流术。一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消*、铺巾、局部麻醉。包括胆囊大小、位置、形态、内部回声、内部有无占位或结石等。穿刺过程，包括消*、麻醉方法、穿刺路径的选择、穿刺、置管所用器具及置管的方法、引流管置入过程、引出胆汁的量、颜色及性状等；脓液标本送细菌培养。术后复查，15-20分钟后超声检查术后肝周，胆囊窝或腹腔有无出血。结果评估，手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程是否顺利，引流是否通畅等。
4，?署名，包括治疗医师的签名，治疗时间及记录员的姓名等。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇