94岁的老先生陈某，双目失明，既往“胆囊多发结石及胆总管结石”病史多年，近3年来，曾医院行PTCD及ERCP手术治疗，但因为患者高龄，且身体机能差，而未行胆囊切除术。
年01月24日，患者因“间断腹痛1周，加重伴寒战、发热3小时”为主诉，医院急来我院就诊，外院腹部CT：胆囊多发结石并胆囊炎、胆总管巨大结石、肝内外胆管扩。急诊收入院，患者入院时，神志淡漠，精神状态差，蜷缩体位，皮肤巩膜*染，余查体不配合。查血常规及CRP：白细胞18.04×/L，中性粒细胞计数17.50×/L，中性粒细胞百分比97.00%，血红蛋白91g/L，血小板79×/L，快速C-反应蛋白.24mg/L。降钙素原19.24ng/mL（正常值范围0-0.21ng/mL）。肝功能：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L，总胆红素85.8umol/L，直接胆红素60.3umol/L。血淀粉酶U/L，血脂肪酶.4U/L。血N末端B型利钠肽原.00pg/mL。腹部彩超：胆囊体积增大，形态饱满，大小约mm×48mm，壁厚4.5mm,毛糙，囊内可见多发强回声光团，其一大小约12mm×7mm，后伴声影，可移动。肝内胆管扩张，左肝管内径6.5mm，右肝管内径7.1mm，肝外胆管上段扩张，较宽处约20mm，距第一肝门约84mm处可见一直径约24mm的强回声光团，后伴声影。
患者诊断考虑为：1.急性胰腺炎2.急性梗阻性化脓性胆管炎3.胆总管巨大结石4.胆囊结石并急性胆囊炎5.贫血。患者血小板减少，考虑为胆道感染脓*血症相关。
患者病情危重，急诊行麻醉监护下经十二指肠镜及X线介入下ERCP+胆道内塑料支架置入内引流术，患者高龄，全身情况差，麻醉风险大，术中麻醉给药后，血压一度降至50/26mmHg。术中十二指肠降部可见主乳头，乳头开口呈EST术后改变，可见*色巨大结石乳头开口嵌顿,并可见白色脓性分泌物，弓状切开刀+斑马导丝插管，插管成功后,吸引大量胆汁，行胆管造影，可见胆总管明显增宽，其内可见一直径约2.4cm的类圆形巨大结石样负影，将猪尾形鼻胆引流管修剪为塑料胆道支架，将支架头端置入至肝门部胆管，尾端位于十二指肠降部，观察胆道支架引流通畅，退镜。患者清醒后安返病房，患者手术顺利。术后综合内科治疗。
患者术后第2天，神志清，精神状态可，无明显腹痛。术后即结合患者症状、舌脉，中医辨证论治，给予小柴胡汤合芍药甘草汤加茵陈、丹参、金钱草、海金沙、郁金、鸡内金煎汤口服。
术后24小时肝功能：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，谷草/谷丙0.91，谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L，总胆红素69.8umol/L，直接胆红素52.7umol/L，间接胆红素17.1umol/L，血淀粉酶U/L，脂肪酶.2U/L。术后24小时复查腹部彩超：胆囊大小尚可，形态饱满，大小约75mm×41mm，壁厚约4mm、毛糙，囊内可见范围约50mm×31mm的强回声及等回声，CDFI：未见明显血流信号；肝内外胆管未见增宽。术后第3天，血常规：白细胞9.57×/L，中性粒细胞计数8.18×/L，中性粒细胞百分比85.50%，血红蛋白96g/L，血小板×/L。肝功能：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶23U/L，谷草/谷丙0.46，谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L，总胆红素22.8umol/L，直接胆红素15.7umol/L；血淀粉酶61U/L，脂肪酶62.6U/L。血N末端B型利钠肽原.40pg/mL，降钙素原6.18ng/mL。口服进食，患者无明显不适，疾病控制，快速康复出院。
图年1月24日晚ERCP+胆道塑料支架置入内引流术
作者简介
杨雅阁，副主任医师，本科及研究生均毕业于郑州大学医学院，西学中，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员、河南省中西医结合消化病分会委员、河南省中西医结合消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员、河南省医学科学普及分会心身同治专业委员会委员等；左手内镜、右手伤寒，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。
李鸿彬，主任医师，省直三院消化内科学科主任，西学中，中西医汇通，河南省医学会消化病学分会委员、河南省医学会消化内镜分会ERCP学组委员、中国中西医结合学会消化内镜专业委员会委员、中国中西医结合消化专业委员会脾胃创新分会常委、中华医学会消化身心专业委员会河南分会常委、河南省中西医结合消化及消化内镜分会常务委员、西部精神医学协会消化心身健康专业委员会委员、河南省医疗事故专家评审委员会委员、郑州市肿瘤专业委员会委员、郑州市消化病专业委员会委员、郑州市抗癌协会常务理事、郑州市中西医结合肝病专业委员会委员等。
编辑/李鸿彬
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