宾夕法尼亚大学健康癌症中心营养师ValareeWilliams讲述“胰腺外科切除术后患者的营养支持”。胰腺主要有外分泌（酶、水、电解质、碳酸氢盐）和内分泌（胰岛素、胰高血糖素、生长激素释放抑制激素）。需要接受胰腺外科治疗的疾病有：肿瘤、胰腺囊肿或损伤、慢性胰腺炎。常见的手术方式有：远端胰腺切除术、胰十二指肠切除术PD（经典Whipple，保留幽门PPPD）、全胰腺切除术。胰腺术后体重丢失、低BMI和肌肉质量丢失与较差的外科或肿瘤结局有关。在胰腺切除患者中，肌肉减少症可达19%—65%。肌肉减少症是术后胰腺瘘管形成、住院天数延长的独立危险因素。肌肉减少性肥胖是发病率和死亡率的主要决定因素。由于营养不良对外科结局的不良影响，有必要在术前管理疾病和治疗相关副作用。
01
ESPEN指南建议具有严重营养风险的患者，应在术前接受7—14d的营养治疗，即使推迟手术，因为对术后结局有好的影响。首先推荐术前口服或EN。如果术前EN无法达到需求，可使用PN。胰腺术后营养，目前的趋势是尽早恢复经zai口饮食。meta分析表明早期经口营养的安全性和可行性。早期经口喂养与住院天数下降相关，而与早期EN相比，并发症、延迟胃排空、出血或死亡率没有差异。虽然进食的时机和目标饮食在不同的研究和不同机构中不同，但是共同点是含有低不溶性纤维、低精致碳水化合物和低脂肪。根据患者的特殊需求个体化制订方案。经口进食的依从性主要取决于术后是否有呕吐、食欲减低和口服饮食不耐受。50%患者在胰腺术后需要营养支持。营养不良患者，或是具有高营养不良风险的患者，或在术后早期出现严重术后并发症的患者，应在术后早期就进行营养支持干预。首选EN，途径包括：术中放置空肠造口管、必要时放置鼻空肠管，经皮胃造口空肠扩张术。与其他消化道手术相比，胰腺手术后常规的J管留置已经较少采用，营养支持的使用在不同外科医生中也不同，喂养管的放置也没有统一标准。全胰腺切除术后所有患者都会出现胰腺内分泌不足和糖尿病。约有13%—41%的患者在胰腺切除术后出现胰腺瘘管，导致胰液漏入腹腔。肥胖、营养不良和肌肉减少症是风险因素，术后胰瘘是胃排空延迟的危险因素。进食并不会加重瘘管或抑制伤口愈合。只要没有机械性吻合口漏，就可以进口进食。
02
胰腺术后最常见的并发症是胃排空延迟，约有15%—45%患者可有。在一般严重患者中，持续时间中位数为9—10d，严重者达15—31d。恢复到术前排空率需要在术后6个月达到。胃排空延迟（DGE）会导致经口摄食延迟开始、经口摄食不足、延长住院天数导致住院费用增加。治疗方案有：鼻胃减压、用H2阻断剂或质子泵抑制剂（PPI）、使用促动力剂（胃复安或红霉素）。营养治疗方案有：少量多餐；低纤维低脂饮食；半流质或流质饮食，用口服营养补充剂；控制血糖；如果问题长期没有解决，考虑使用营养支持；加强使用促动力剂。03
胰腺术后患者平均丢失7%—10%的体重。食欲降低和早饱会在术后一段时间内出现，随时间推移而改善。营养治疗手段有：少量多餐；规律进食；使用ONS；选择高卡路里和高蛋白食物；限制零卡或低卡食物。胰腺癌PD手术患者中在术后12个月内有64%—%出现消化不良和外分泌不足。PD手术和远端切除术相比，发生率更高。胰腺外分泌不足导致的吸收不良会引起体重丢失、营养不良、脂溶性维生素缺乏、胃肠障碍。可以通过胰酶替代疗法治疗（PERT）。胰酶替代治疗需要在进食含脂饮食、点心或口服营养补充剂时服用，模拟胰腺外分泌功能。最新报道PD手术或者远端切除术中17%—24%患者有糖尿病；在PD或PPPD术后15%—41%患者具有；在远端切除术后，8%—54%患者具有；在全胰腺切除术后，所有患者都出现糖尿病。术前就有糖尿病的患者在术后可以出现好转、加重或稳定的情况。在术前慢性胰腺炎、长期糖尿病、使用胰岛素、糖耐量异常史和恶性肿瘤患者中，血糖不容易改善。其他的消化道并发症还有倾倒综合征、乳糖不耐受、小肠细菌过度生长（SIBO）。长期的营养