今天讲结胸证的内容。
这个胸跟今天讲的胸不一样。古代这个胸主要指的的是胸膈脘腹这种，正面部，范围是非常的宽泛的。
在《伤寒论》当中，根据这个胸的寒热性质及结胸部位不同，他可以分为很多类的这个结胸。比如说，有热实结胸，寒实结胸。再比如说，热实结胸，还有大结胸，小结胸等等。
这些内容是比较丰富的。今天主要和大家详细的聊聊这些结胸证。
首先，我们看看结胸证大致的一个概念。
条问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
这里面讲的很重要的一个特点就是，按之痛。这个痛，就是按上去疼痛。学中医的人都知道，按上去疼痛的往往都是实证。这个按之痛呢，我们后面还会讲一个痞证的内容来鉴别。痞证呢，我们都知道，按上去是濡软的，不是太痛，但这个结胸证是比较痛。这是我们讲结胸当中一个很重要的特点，按之痛。
寸脉浮，关脉沉。主要是讲它的一个脉象，但是其实更多讲的是医理。
张仲景喜欢以脉说理。寸、关，主要说的是上焦和中焦，或者这个胸肺，心胸，还有这个胸膈、脘腹这样一些部位都有病变。
大结胸证
大结胸证代表方大陷胸汤，大陷胸丸等。大陷胸汤中，主要讲的是“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”这样一个特点。脉象沉而紧。提到这个沉而紧，很多同学都会想到，这是不是一个寒证。因为，我们之前学过很多寒证当中的脉象都比较紧。但，其实大家不知有没有亲身经历过的剧烈疼痛的情况。或者说，有没有去产科看女子分娩时的剧烈疼痛，撕心裂肺。那么在剧烈疼痛时脉象会很紧，为什么呢？就是收缩。其实某些程度来说，沉而紧，也有剧烈疼痛的感在里面。
另外，我们再看心下痛。这个部位，心下是比较宽泛的，那么用我们后面条文来讲，就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”这个范围，类似于我们临床上所说的“急性腹膜炎”。就是，我们经常讲，急性腹膜炎患者按上去压痛、反跳痛。什么叫压痛？按上去疼痛手拿开后更痛，就是急性腹膜炎的压痛反跳痛。
《伤寒论》中记载的这个大陷胸汤主治的这个条文，和我们临床上见到的这个压痛反跳痛情况是非常类似的。所以，我们可以推测这个大陷胸汤证是不是临床上所说的急性腹膜炎，腹膜刺激征这样一些情况。
另外，我们再看一句话，叫按之石硬。按上去，像石头一样硬。整个腹部像石头一样硬。有些同学说，我平常喜欢健身，健完身，八块腹肌很硬，像石头一样。当然不是这种情况。我们讲的这个按之石硬，指的是这个患者腹部持续性的，不是锻炼完后一过性的这种腹部肌肉僵硬。它持续性的腹部僵硬，摸上去就像石头一样，特别的硬。按说这种状态，可以想象患者腹部是有多么的疼。
所以，这个大陷胸汤证，是患者腹部急剧的疼痛的这样一种情况。
所以，我们把这个结胸三治，把它定义为大陷胸汤证代表临床症状。
而我在临床上见到的，很多时候急性腹膜炎患者，比如说急性胰腺炎。前段时间还遇到一个患者，虽然说胆结石切掉了，但是它引起胆源性胰腺炎，剧烈的腹部疼痛，按之石硬，压痛、反跳痛，我当时一看，和我们《伤寒论》中所记载的大陷胸汤证得这个症状，是非常的类似，甚至是如出一辙。我们不得不惊叹张仲景临床经验的丰富。
此外，这个大陷胸汤证中，还有一个很重要的特点，就是患者会但头汗出。什么叫但头汗出？就是这个患者，只会头上出汗，其实某些程度预示了这个大陷胸汤证的这个主要的病机，湿热瘀结，湿热瘀结这个胸膈脘腹。那么湿热瘀结为什么会但头汗出呢？有个很形象的说法，湿和热，或者水和热的互结，是如油入面，热邪得湿邪牵制，热欲外越而不得出，故身无汗；然头为诸阳之会，故湿牵制不住热。所以，这时，头上会出汗。这时典型的湿热欲蒸的表现。某些程度也告诉我们，大陷胸汤证当中，所对应的湿热郁结的程度是多么的重。
提到大陷胸汤药物的时候，我经常和同学开玩笑的说，我们来个脑筋急转弯，说大陷胸汤中，有大*这个药，平时来说，大*后下的，为什么在大陷胸汤中要先煎。这个有些同学就觉得很奇怪。大*为什么先煎，先煎效果不是不好吗？我经常会考同学。这个同学想了半天没有想出来，我告诉他，这是因为在大陷胸汤当中，芒硝和甘遂这两样药是冲服的，只有大*这一味药，那不煎它煎什么呢？所以，大家恍然大悟。这就是我们讲的，大陷胸汤的药物组成。
大陷胸丸
提到这个大陷胸汤的时候，我们不得不提到另外一个大陷胸丸，这个大陷胸丸，主要涉及的也是水热互结的结胸证，只不过，同学都知道，丸药缓攻，它的功效作用是相对缓和的。那么，它是在大陷胸汤的基础上，加了葶苈子、杏仁、白蜜，这样具有甘缓作用的。提到甘缓，同学会问，为什么它不用甘草而用白蜜。我们都知道，甘遂和甘草是相反的。所以用白蜜可以达到调补脾胃，缓急的作用。所以，甘缓用了白蜜，也是不错的选择。
那么这个大陷胸丸主要的适应症是，患者主要表现为“结胸者，项亦强如柔痉状”。这个患者是什么表现呢，就是头项部位的不舒服。某些程度也告诉我们，这个水热互结的部位偏高，偏高，他要把这个水热泄掉的话，不能像大陷胸汤一样，一下子泄掉，应该慢慢的缓和，所以才会用大陷胸丸，丸药缓攻。这是我们讲的大陷胸丸。
小陷胸汤
提到“大”的问题，还有“小”，就是小陷胸汤，小陷胸汤，我们叫小结胸病，正在心下，按之痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。那么，小陷胸汤主要指的是水热、痰热互结在一个部位，部位是心下，心下这个部位主要指的是胃脘部。这个小陷胸汤，主要是痰热、水热互结在胃脘部，引起胃脘部的不舒服。
那就从条文上条，我们得出这样一个概念。所以，临床上很多这个水热、痰热互结在胃脘部，比如消化系统的问题。所以，胃病、肠病等等这样一些列问题，都可以考虑用小陷胸汤，里面有瓜蒌实、*连、半夏，虽然药很少，但是它也体现了一个辛开苦降的意思在里面，半夏偏辛，*连偏苦的，辛开苦降可以恢复胃肠道，中焦的升降之气。这是小陷胸汤一个，从条文上得出的一个概念。
那么，除此之外，这个痰热互结的范围只会停留在胃肠部位吗？不一定，有的时候会停在胸部，我们说很多这个支气管哮喘、慢性咳喘患者，经常有痰热互结在胸部，这个时候能不能用小陷胸汤呢？完全可以。只要痰热互结的部位，只要是在胸部、胃脘部，甚至全身下焦膀胱，都可以适当考虑用小陷胸汤，这是我们说的小陷胸汤。
所以，我们经常会说，张仲景方子，是一个一个机缘结合在一起，形成无数的方子，所以是什么呢？方书之祖，就是这么来的。不要看它方子小，但是它运用范围是比较宽泛的。
我们临床上可以适当的把这个方子的运用范围给它拓展。只要是痰热互结的，它可能是消化道、胃肠道，可能是上焦的心肺，或者是下焦的膀胱，等等。只要是痰热互结，我们都可以适当的考虑用这个方子来进行加减。
寒实结胸证
我们刚才讲了那么多，都是热实结胸证，还有一个就是寒实结胸。寒实结胸代表方子，大家应该听过，叫三物白散。这个方子里有一味*药，是巴豆。巴豆，民间有个说法叫“巴豆不去油，力大如老牛”，可见巴豆这个攻下作用是多猛。所以这个三物白散，它某些程度是一个峻下的非常重要的一个方子。汉代之前，有这样一个说法就丸药，丸药当中就有治疗寒实结胸的温热类刺激的三物白散。我刚刚讲是温热类刺激，为什么说是温热类刺激，因为这个方子中，巴豆是偏温的，和我们之前讲的寒凉的药物是不一样的。巴豆是温热的，温热它是什么作用呢？它是温下的作用。提到这个温热刺激，温下作用，很多同学不理解，说温热怎么能够下呢？太寒的东西会拉肚子，温热东西也会吗？这个问题很简单，同学们都吃过火锅吧，吃过热的东西，一吃下会不会刺激胃肠道，就会蠕动开始，就会去厕所。某些程度，这也是温热刺激导致拉肚子的重要原因。
所以，巴豆的泻下功效，某些程度也是与此相类似，通过温热刺激导致胃肠道蠕动拉肚子，达到泻下的目的，所以它主要治疗寒实结胸证。
除此之外，三物白散中，除了巴豆之外，还有桔梗、贝母等化痰的药，这里面，因为是温热刺激，所以在泻下的时候，要注意预后的问题。比如这个患者泻下的力度不够，我要增加它的温热刺激，用什么方法？喝热粥。如果是温热太过了，觉得泻下太过了，我可以喝冷粥来制约它，所以某些程度，也是和我们平时生活当中常识所反的情况，这个是希望大家注意的问题。
---以上文字整理自南京中医药大学马俊杰老师授课内容
证治条文
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证治条文
、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。
、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
以下里面的文字是摘自胡希恕老先生《伤寒论》讲座。
证治条文
第条问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。
第条结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
第条伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。
第条太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日甫所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
第条病在阳，就以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
上面带里面的文字是摘自胡希恕老先生《伤寒论》讲座，原文有删减。资料来源于网络，版权属于原作者。
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