来源：听李医生说作者：李鸿*
男子酒后腹痛
49岁中年男子，姓汪。
这天跟几个朋友聚一起，喝了不少，酒到半酣，突然觉得上腹部一阵疼痛，本以为是平日的胃病发作，休息一下就好，没想到这次疼痛持续了将近半小时，没有好转迹象，朋友见状，刚开始以为他装的，后来看情势不对劲，赶紧叫了车。
所幸叫了车。到了急诊科时，汪先生痛的口唇都发青了。直接推入抢救室，几个手脚麻利的护士围了过来，迅速接上了心电监护，开通了静脉通道。急诊科老马隐隐觉得这个病人有些棘手，不敢大意。不用等老马吩咐，手下的规培医生迅速给患者做了心电图。但凡是30岁以上成年人，从牙齿以下，会阴部以上位置疼痛的患者都需要常规做心电图，排除心肌梗死可能。不要以为心肌梗死就是胸痛，很多时候没有胸痛，仅有胸闷，甚至会有腹痛，脖子痛，腰背痛.....让人防不胜防。如果你还认为心肌梗死就是胸痛，那你的职业生涯迟早玩完。老马总是这样教训手下的规培医生。心电图结果出来了，还好，没有看到明显的心肌梗死图形。但心率比较快，达到了次/分。血压比较高，/90mmHg，血氧饱和度也是好的。这让老马稍微宽心。汪先生虽然腹痛明显，但说话还是没问题的，他告诉老马，几杯酒下肚，肚子就痛起来了，以前也痛过，但没这次厉害。这次真要命。边说边擦汗，额头、颜面部都在渗汗，都是痛的。心电图看到汪先生没有心梗证据，老马放心了一半。这回听说患者既往也有腹痛的情况，心底多少有点数了。像这样的酒*，最有可能有胃溃疡、十二指肠溃疡，平时都会有腹痛，这次可能因为酒精的刺激一下子搞到胃穿孔或者十二指肠穿孔了，在溃疡的基础上穿孔了，这个可能性很大。还有一个可能性，就是急性胰腺炎。老马跟规培医生说。急性胰腺炎最常见的诱因是什么？老马似笑非笑问规培医生。我们中国的病人最常见是有胆管结石，胆管跟胰腺管紧紧挨着，一旦胆管结石发生炎症水肿或者石头掉下去了也可能导致胰腺管堵塞，那就会发生胰腺炎。第二个常见的病因就是酗酒，大量摄入酒精也会导致胰腺炎的发生，据说欧美国家急性胰腺炎最常见的病因就是酗酒，跟我们不大一样。规培医生说的头头是道。老马点点头，表示认可。老马已经掀开了汪先生的衣服，露出了肚子，搓热手后直接做起了腹部查体。虽然患者腹痛很明显，而且是上腹部疼痛为主，但腹部肌肉还是相对比较软的，并没有急性腹膜炎那种肚子硬邦邦的感觉。你看这个腹部情况，支持胃肠穿孔么？老马边按压患者肚子边问规培医生。不大支持。规培稍微思索了一下说，如果真的有胃肠穿孔的话，胃液肠液漏到腹腔里面，按理来说会引起腹膜腔剧烈的炎症，发生急性腹膜炎，患者肚子应该是有肌紧张才对，压痛、反跳痛特别明显才对。说到这里他顿了一下，自己也用手压了压患者肚子，接着说，他的肚子总体还是软的，虽然有些压痛，但并没有肌紧张，所以我认为穿孔的可能性不大。等下来过去做个腹部X光看看有没有膈肌下游离气体影就明确了。老马开始对这个新来的规培医生有点赏识了。你推测没错，但别忘了还有一种可能性，如果患者胃肠穿孔之后就被周围的大网膜组织包裹住了，那么胃液肠液也不一定会散落入整个腹膜腔，患者也就不一定会有很明显的腹膜炎体征（肌紧张、压痛、反跳痛），是不是？老师说的对，这点是我疏忽了。规培医生尴尬笑了笑。另外，像这样的病人，做腹部X光是有帮助的，但不是我们首选。老马继续说。如果患者真的是胃肠穿孔，那么气体也会进入腹膜腔，气往上走，会积聚在膈肌下面，拍片子能看到，也就能推测患者发生了胃肠穿孔。但这个病人我们还要排除他有没有急性胰腺炎，对不对？既然考虑有急性胰腺炎可能，干脆怎么一步到位直接做CT不是更好么？是是是，老师说得对，而且直接做CT也能看到胆囊、胆管、肾脏、输尿管的情况，看得更全面。老马帮患者盖好被子，缓缓地说，对于急性腹痛的患者，在我们排除心梗以后，其他的检查尽量争取时间，不要帮他们省钱，有时候帮他省钱，那就是要我们的命。老马这句话说的声音不小，他是故意说给患者听的，当然，还有站在门口那几个喝酒的朋友。等下抽几管血，查心肌酶、肌钙蛋白、淀粉酶、血常规、肝肾功能电解质等等。老马吩咐身旁的护士。如果真的是胰腺炎，患者的血淀粉酶会升得很高。毕竟淀粉酶主要就是胰腺分泌，现在胰腺有炎症了，结构被破坏了，里面的淀粉酶自然会跑到血液里面来。老马跟规培医生讲起了基础知识。你以前的胃病，有没有做过胃镜？老马问汪先生。做过一次，说有点糜烂性胃炎。汪先生忍着疼痛回答老马。医生没有让你禁酒么？老马准备数落患者。医生有说过，但我没忍住，错了错了，教训深刻。患者皱着眉头说。平时血压高么？老马继续问。高，有点高，医生说是高血压。汪先生继续回答。吃药么？降压药。规培医生赶在老马前面插了一句，然后准备用本子记下来患者用了什么药。嗯，偶尔吃....吃的是圣通平。汪先生低声说。圣通平是一种降压药，通用名叫硝苯地平缓释片，是很常用的一种钙离子拮抗剂降压药。难怪我看你这血压挺猛的，收缩压都有mmHg了。老马说，可能跟你疼痛、紧张也有关系。说到这里，老马让规培医生给患者左上臂也测量一次血压。是担心患者会有主动脉夹层么？规培医生问。对的，像这样有高血压的病人，突然发生剧烈腹痛，患者自己说像刀割一样的腹痛，我们还是要小心，警惕主动脉夹层破裂可能。虽然很少见，但有可能。主动脉夹层，让急诊科医生闻风丧胆的一个疾病。是指患者的胸部、腹部主动脉裂开了，被血压冲开了一道裂缝，形成了夹层，这是非常危险的，分分钟可能会导致血管破裂，那就gameover了。有一部分主动脉夹层的患者，夹层可能会累及上肢动脉，这时候我们测量左右两上臂的血压会是不对等的，差距有时会有50mmHg以上，非常明显。老马给规培医生解释。如果你发现左边血压比右边低了很多，那就一定要警惕主动脉夹层可能，所以说测量双侧血压是个窗口。还好，规培医生给重新量了汪先生左右两侧血压，基本都是/90mmHg，没有明显差距。这是好事。老马嘀咕着说。晚点再复查一个心电图，老马交代规培医生，然后出去跟患者的几个朋友告知病情。几个朋友没有一个人敢签名做主，都说要等患者老婆过来。CT马上就要做了，现在就要签字，等不了他老婆。我还是让患者本人自己签名吧，但你们也得知道这个事情，转运出去做CT也是有风险的，万一患者真的是心肌梗死，说不定路上一颠簸心跳就停了。老马轻描淡写地说。这话却彻底吓蒙了这几个朋友。纷纷说要不还是等他老婆到了再说吧，还有30分钟。等个毛，老马有点火了，直接让患者自己签字，马上就准备推过去做CT。做CT之前，化验的肌钙蛋白结果出来了，正常的，这让老马进一步放心了，肌钙蛋白正常，意味着没有明显的心肌细胞损伤，那就不可能是心肌梗死了。急诊科医生不怕遇到心梗，怕的是误诊的心梗。考虑到患者饮酒后出现的腹痛，还是诊断胃肠穿孔或者急性胰腺炎的可能性更大。结合查体，可能胰腺炎可能性最高。而且患者是上腹部加上腰背部也有少许疼痛，那就更加指向胰腺炎了。胰腺在人体腹部的最深处，所以有时候胰腺炎会表现为腰背痛了。还有的人会有恶心、呕吐、腹胀。去做CT之前，老马给患者用了一针解痉药（接触胃肠道痉挛的，止痛的）。规培医生推着患者就去CT室了。老马留下来继续处理其他病人。只要不是心梗、主动脉夹层等极度危重的情况，老马不陪同一般也无大碍，所以他放心让规培医生跟一个护士就去了，自己留守大本营。CT总算顺利做完。刚回到抢救室，患者的老婆就赶到了，当面数落了患者一顿，就差揪起耳朵骂骂咧咧了。狠角色。老马暗自思忖。管不了别人的家事，就当没看到。CT报告出来了，说胰腺及其周围没有明显的炎症，胆囊、肾脏、阑尾等等都没问题。奇怪了，CT竟然不同意胰腺炎诊断。老马陷入了沉思。按照CT片子上看，患者的胰腺的确没有很明显的炎症渗出改变，的确不像典型的胰腺炎改变。如果真的是急性胰腺炎，整个胰腺应该充血水肿看起来比平时要粗大不少才对的。但没有。这时候抽血结果也出来了，患者的血淀粉酶稍高一点点，算不上明显升高，老马拿着报告单跟规培医生说，看来可能真的不是胰腺炎。其他抽血化验结果也没有太多异常。难道还是考虑胃穿孔？十二指肠穿孔？规培医生问老马。也不大像，从CT上看，也没有看到明显的膈肌下游离气体影啊。除非真的有包裹了，但片子也不像。胆囊也没有结石，肾脏也是好的，阑尾也是好的，脾脏什么的都是好的。老马算是经验丰富的急诊科老兵了，此时此刻也觉得有些奇怪。摸不着道。要不要做胃镜进一步明确有没有胃溃疡可能？会不会是单纯的胃溃疡引起的剧烈腹痛呢？规培医生问。有这个可能性，但胃溃疡的疼痛一般不会这般剧烈，而且一般也不会有明显的腹部压痛。毕竟胃溃疡的病灶仅仅局限在胃里面，不涉及覆膜。老马缓缓地说。这个时候做胃镜可能不大合适，但咱们可以先用点抑制胃酸分泌的药物，就当是胃溃疡来处理，如果好了，那就是胃溃疡，否则就是有别的原因。老马说。会不会是血管的问题？规培医生进一步提出设想，会不会是肠系膜动脉栓塞？我记得之前有个病人，腹痛原因不明，后来做了CT增强扫描，才发现是肠道血管里面有血栓形成，导致肠道缺血而出现剧烈腹痛的。这个可能性有，但不大。老马说，肠系膜动脉栓塞多见于有基础病的病人，比如有房颤，感染性心内膜炎等等，这些疾病容易形成血栓，一旦血栓脱落就会可能流到肠道这边造成栓塞。但这个病人除了有高血压，没有其他疾病了。说到这里，老马瞥了一眼患者，但见他情绪有些波动。似乎有些躁动。他老婆还在噼里啪啦说一大堆。完全意识不到患者的变化。老马的心被悬了起来！不对劲！老马三步并作两步走到床边，喊了两句患者，没反应，患者眼睛虽然没有闭上，但似乎听不懂老马的话。糟糕！老马赶紧给患者重新测量了一次血压，等待血压出来的时候，患者老婆终于意识到了问题的严重性，或许她是被老马严峻的神情吓到了。90/50mmHg。这是新出来的血压。我靠！老马忍不住骂了一句粗口，又喊了一句患者，仍然没反应。老马斩钉截铁地跟患者老婆说，你丈夫现在病情进展了，休克了，血压很低，有生命危险，现在必须再推出去做一次CT了，看看是不是有主动脉夹层破裂出血。规培医生也get到了老师的着急，赶紧过来帮忙，准备抢救药品。老马用最快的速度跟她解释了什么叫做主动脉夹层，为什么夹层可能会破裂。不管她是否听得明白。反正就几个关键字，病情很重，随时可能心跳停止，告病危，要签名。找ICU！几个护士闻讯赶了过来。大家帮忙抢救。一切发生的太快了。患者血压低了，相比之前低了很多。而且意识已经不清楚了，这可能是有问题的，要么是患者真的有主动脉夹层破裂出血了，血都流入了胸腔或者腹腔，患者失血性休克了。或者患者突发脑血管意外，比如脑出血或者脑梗塞，才会突然意识障碍。除了做胸部CT，还要做头颅CT。老马说。而且是要做增强，做血管造影CTA，只有打造影剂的CT才能看到血管的情况，才能看到有没有夹层破裂。刚刚那次CT是平扫，没有打造影剂，所以要复查。老马边推着患者出抢救室边跟他老婆说。赶紧给他上几瓶乳酸林格液。老马口头给护士下医嘱。补点液体，把血压拉上来。普通人可能有90多的收缩压不一定会意识障碍，但眼前这个病人长期高血压，适应了比较高的血压，现在这个血压对他来说肯定是很低的了，所以会有脑供血不足。老马汗水湿透了衣服。后背冷汗直流。如果这个病人真的是主动脉夹层破裂出血，那就真的是太倒霉了。明明事先已经分析了，但刚刚没有做CTA，仅仅做了平扫，那时真的非常郁闷。在老马的指挥下，不到5分钟，完成了CTA扫描。患者老婆也签署了造影知情同意书。此时她也害怕了，可能她自己也不知道自己签署了什么东西，反正只要能救命的都签。刚刚还在数落自己的丈夫，没想到一转眼，病情急剧进展，甚至可能阴阳两隔。CT结果出来了。老马看到结果后手脚顿时变得冰冷。没错，患者真的是主动脉夹层，而且有裂口破了！夹层从胸主动脉一直撕裂到腹主动脉，差不多有15cm长的夹层。恰好这个夹层没有经过上肢动脉供血区域，所以规培医生给测量双侧血压还是对称的。而这个让老马大意了。患者此时血压已经低至80/40mmHg。立即请血管外科、心内科、ICU会诊。还有医务科。没等到会诊医师到来，患者心跳停了。刚回到抢救室门口，心电监护就报警了。患者心率降至0次/分，血压测不出来了。不用说，这肯定是大出血后导致的失血性休克，进而心跳停了。最害怕的情况还是发生了。不可避免的发生了。一个喝酒后发生腹痛的中年男子，既往有胃病、高血压病史，本以为这次是急性胰腺炎，或者是胃肠道穿孔，结果检查证实不是，刚开始怀疑会不会是主动脉夹层，但因为患者没有很多危险因素，没有直接做CTA（打造影剂后再做CT），而是做了普通的CT平扫（没有注射造影剂），漏掉了主动脉夹层。造物弄人，没想到患者突然血压低，老马醒悟过来后果断再做了CTA，证实了主动脉夹层的存在。可惜已经迟了。抢救了接近1个小时，患者仍然一动不动。他老婆哭的声嘶力竭，但于事无补。她哭着说，不该骂你，是我把你骂没了。患者肯定不是被老婆骂死的，但的确有可能被骂后心情不舒服血压彪高进而冲破主动脉撕裂口，那是的确可能的。如果真的要怪人，患者自己也是有责任的，tmd明知道有高血压，为什么不定时按时吃药控制血压呢，为什么还要喝酒呢？他不知道血压控制不稳定容易导致血管损伤甚至出现主动脉夹层么？老马愤愤不平。但终归还是怪自己多。走的夜路多了，难免遇到*。老马跟我说。不误诊是不可能的，只要你看得病人足够多，肯定会误诊。老马这句话听起来有道理，好像也没道理。即便你把所有检查都做完了，依然可能会有误诊发生。再说，做检查都是需要时间的，要考虑很多现实因素。就好比这个造影剂，价格昂贵很多，而且造影剂可能对肾脏有损伤，很多人不愿意做。换了是你，你能三两下揪出这个主动脉夹层么？能一开始就咬定他要做CTA而不是普通的CT么？老马问我。我无言以对。只能祈祷，为病人祈祷，为自己祈祷。这件事给那几个酒友估计留下来一辈子的心理阴影。另外，忠告有高血压的各位朋友：控制血压要趁早，别不当回事。夜路走的多了，难免遇到*。-END-
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