文章来源
中华肝脏病杂志，.29（3）：-
作者：李小曼陆伦根蔡晓波
DOI:10./cma.j.cn-0122-
摘要
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是胆胰疾病诊治的最直接有效的手段。与外科手术相比，ERCP具有创伤小、手术时间短、并发症少、住院时间短等优点。肝硬化作为肝病的进展阶段，对手术应激的耐受能力减退，且在失代偿期可能存在肝性脑病、食管胃底静脉曲张、凝血功能障碍等并发症，这为ERCP带来了内镜操作的挑战及增加术中、术后并发症的风险。现对肝硬化患者行ERCP术的适应证、风险及管理控制进行综述和探讨。
肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性损害的晚期阶段，我国每年新增肝硬化病例数超过万，而有近万人死于失代偿期肝硬化及其并发症[1]。肝硬化患者存在内环境紊乱，特别在肝功能失代偿期伴随凝血功能障碍、肝性脑病、食管胃底静脉曲张、腹水等并发症时，手术操作的风险往往增加。经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）是胆胰疾病微创诊治的有效手段，其在内镜技术中要求最高、风险最大。ERCP常见的并发症有胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔等。随着磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）、内镜超声检查技术（endoscopicuhrasono-graphy，EUS）等对胆胰系统无创诊断技术的应用，ERCP更多地被用于治疗，这减少了并发症的风险。当肝硬化特别是失代偿期患者合并胆胰管疾病如胆胰管结石、肿瘤时，ERCP相对于外科手术无疑更容易被选择。有研究显示肝硬化患者外科手术致病率66.7%，病死率高达44.7%[2]，而ERCP在保证成功率的同时有着较好的安全性；然而，相对于非肝硬化患者，其在ERCP操作术中、术后发生并发症的风险仍有增加，且这些风险不只限于操作相关，也可能加重肝功能失代偿。本文从肝硬化患者行ERCP的适应证、风险发生与管控方面进行综述，以期对这些患者内镜诊疗过程更好地管理。
一、肝硬化患者进行ERCP的适应证
肝硬化患者行ERCP的适应证与其他患者类似，包括胆管结石、狭窄、梗阻、胰腺炎、胆胰肿瘤等[3-6]。通常，我们可以根据其病因，按照一元论或二元论进行分类。一元论考虑肝硬化和胆胰疾病由一种病因引起，比如过量饮酒导致的酒精性肝硬化与慢性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎导致的肝硬化及胆道狭窄、慢性胆系梗阻导致肝硬化、肝脏肿瘤侵犯或压迫胆管导致的胆道梗阻、肝硬化移植术后胆管吻合口或非吻合口狭窄等[3-8]；二元论指的是肝硬化基础上合并胆胰管结石或肿瘤等，胆胰疾病与肝硬化并不直接相关。
胆管结石是肝硬化患者需行ERCP的最常见原因，其占6.5%~57%[9-10]。尽管胆管结石与肝硬化被认为是两个合并存在的因素，肝硬化患者事实上发生胆管结石的风险更高[11]。胆管结石从病因上分为原发性和继发性，前者多与胆道感染相关，后者多与胆囊结石移位有关，也更为常见。胆囊结石在肝硬化人群的患病率达22%~32%，约为非肝硬化者的2倍，而在女性肝硬化患者中则高达30%~48%[11]。肝硬化患者胆囊结石高发的原因可能与雌激素水平升高，胆汁组成的改变如胆盐与非结合胆红素水平降低而单结合胆红素水平升高、脾功能亢进导致的溶血等有关[12]。肝硬化可能伴随的自主神经功能障碍可能导致胆囊和Oddi’s括约肌功能障碍，进而导致胆石症的发生率增高[13]。肝功能不全是肝硬化患者发生胆囊结石的独立危险因素[14]。失代偿期肝硬化合并腹水患者其胆囊结石发生率比非腹水肝硬化患者高5倍[11]。胆管结石根据成分通常可以分为固醇性、色素性和混合型。一个纳入例肝硬化合并胆囊结石行肝移植患者的研究显示，86.2%的肝硬化患者合并发生的胆石为色素性结石，其特点是质软，较易取出[15]。此外，不同类型肝病引起的肝硬化患者胆石症的发生率也存在着区别，研究显示丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病患者较乙型肝炎和酒精性肝病患者更易发生胆囊结石[16-17]。
二、肝硬化患者行ERCP的风险
由于肝硬化特别是失代偿期患者身体基础状况不佳，且可能伴随凝血功能异常与血小板降低、上消化道静脉曲张、肝性脑病、肝肾综合征、腹水、肺动脉高压与肝肺综合征引起的呼吸功能不全、全身炎症反应综合征等，这导致了对这些患者行ERCP会面临一定的挑战。我们将这些风险分为操作相关并发症的风险如出血、术后胆管炎、胰腺炎、穿孔和肝病本身相关的风险如肝衰竭[6]。
1.操作相关并发症：
年的一项来自国内的回顾性研究纳入了80例因胆总管结石行ERCP的肝硬化患者，结果显示77例（96%）顺利完成了ERCP，这些患者中无死亡、穿孔及静脉曲张破裂出血发生。最常见的并发症是乳头出血，其中术中出血发生率为13%、术后出血发生率为18.2%；术后胰腺炎的发生率为6.1%，这与非肝硬化人群类似。终末期肝病模型（MELD）评分能预测ERCP术后并发症的发生率，并且较高的MELD评分与明显延长的住院天数相关[6]。Adler等研究纳入了例行ERCP的肝硬化患者，其适应证以胆管狭窄（70.4%）为主，这些患者共行次ERCP。结果显示其并发症发生率为胰腺炎（4.6%）、出血（1.1%）、胆管炎(2.8%）、穿孔（0.4%）、死亡（0.2%）；失代偿期肝硬化患者并发症发生率明显高于代偿期肝硬化患者(Child-PughB、C、A级分别为11.4%、11.3%、6.1%）；明显出血的发生率与凝血功能障碍、Child-Pugh分级无明显相关性，而肝性脑病与ERCP高并发症发生率相关；非原发性硬化性胆管炎患者ERCP术后并发症发生率明显升高，这可能与其在术中行更多治疗性操作有关[10]。
Inamdar等研究通过美国住院患者库纳入了年例行ERCP的肝硬化患者及例非肝硬化者对照，其中胆石症为行ERCP的主要原因(占57%）；肝硬化患者与非肝硬化患者相比，ERCP术后胰腺炎和出血率增加(8.3%比5.5%，2.3%比1.0%）；代偿期肝硬化与非肝硬化患者相比，仅胰腺炎发生率轻度增加（7.7%比5.5%），而失代偿期肝硬化患者胰腺炎和出血发生率则均明显增加（9.7%比5.5%，4.3%比1.0%）[9]。年一项研究通过美国住院患者库纳入了年至年例行ERCP的失代偿期肝硬化患者，结果显示随着时间的推移，治疗性ERCP在增多而诊断性ERCP则减少，病死率呈下降趋势（年13.6%至年9.6%）；ERCP适应证则以胆管结石和胆道狭窄最为常见；失代偿期肝硬化患者的住院天数与费用与其是否行ERCP无关；老龄、拉美裔、伴高血压和糖尿病、私人保险与因并发症出院有关，而老龄、肝性脑病和败血症与死亡率升高相关[18]。
2.肝病相关并发症：
上述Inamdar等研究显示肝硬化患者行ERCP术后，细菌性腹膜炎的发生率升高（2.2%比1.1%）[9]。年一次多中心配对回顾性研究纳入了例肝硬化行ERCP的患者及例非肝硬化患者对照，结果显示肝硬化患者发生术后不良事件高于非肝硬化患者（17%比9.5%），肝硬化患者行十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）术后出血率高于非EST者（9.4%比3.4%）；11.4%肝硬化患者ERCP术后发生慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF），出现术后不良事件患者ACLF发生率明显升高（25.9%比8.3%）；失代偿期肝硬化患者ERCP术后ACLF发生率更高（17%比6.8%）；MELD评分≥15者ERCP术后ACLF发生率增加3.1倍[19]。
综上所述，胆总管结石和狭窄是肝硬化患者行ERCP的主要原因，肝硬化不影响ERCP成功率。肝硬化特别是失代偿期肝硬化患者ERCP术后不良事件发生率高于非肝硬化患者；非静脉曲张性出血是最常见并发症，其往往与EST有关；失代偿期肝硬化患者ERCP术后ACLF发生率升高。
三、肝硬化患者行ERCP的风险管控
由于肝硬化特别是失代偿期患者行ERCP术可能增加术后不良事件的发生率，因此需要做好围手术期评估和管理，操作过程中尽可能规避风险，降低术中、术后并发症的发生率。
1.完善术前评估和讨论：
在术前要严格对患者进行评估，并做好手术预案。需严格把握患者行ERCP的适应证，评估患者身体状况，充分考虑患者是否获益，由经验丰富的医生操作。尽量避免诊断性ERCP，对于高度怀疑胆道病变的患者需行MRCP进行评估，避免不必要的操作。研究显示，MRCP对于胆管结石诊断的敏感性和特异性分别达97%和98%[20]，这意味着大多数胆管结石可通过无创方式达到诊断目的。由于MRCP需要较长时间的屏气，身体状况不佳特别是伴明显腹水的患者会因呼吸控制不佳而导致影像质量不佳。这需要对此类患者术前药物治疗、利尿放腹水等改善状况、调整MRI参数等方式改进。EUS相对于MRCP而言，更容易被认为是种侵入性的手段，然而相对于诊断性ERCP，其风险无疑要小。荟萃分析显示EUS对胆总管结石的诊断敏感性和特异性与MRCP没有差别，且其能对上消化道曲张静脉有着更好的评估[21]。
此外，对于术前存在器官功能障碍的患者，尽可能在纠正后手术。如凝血功能障碍、低血小板、贫血时，在术前通过药物、输血等纠正。做好术中可能发生的并发症的紧急处理，如存在食管胃底静脉曲张患者需备好组织胶、三腔二囊管等，增强抗风险能力。
2.麻醉的管理：
ERCP操作时通常有静脉镇定、镇痛和插管全麻两种方式，无论哪种方式都会使用到麻醉镇静药物。而对于肝功能失代偿患者，麻醉药物在肝脏的代谢需要被考虑到。由于肝脏对麻醉药物的代谢减退，药物剂量需要做出相应的调整。同时，考虑到部分药物会减少肝脏血流，可选用增加肝脏血流的丙泊酚作为麻醉药物，且研究表明丙泊酚的药代动力学不受肝硬化的影响，且有助于加快恢复时间，减少亚临床肝性脑病的恶化[22]。而咪唑类药物因其会增加呼吸、循环不稳定及肝性脑病的发生率，且由于肝功能较差，肝脏对这类药物的清除率减半，所以通常较少选择[23]。
3.操作过程的管理：
在操作时，若患者存在心肺功能不全或明显腹水，可采取仰卧位或侧卧位。尽量减少EST的使用[24]，可用球囊扩张减少出血机会并达到取石效果；若不能避免EST，则尽量采取混合电流点切模式，可能减少出血的风险[25]。操作过程尽可能简单化处理，如为困难性结石取石困难时，可考虑放置塑料支架引流。若患者有重度食管静脉曲张，应减少鼻胆管的使用。由于胆道内造影剂也有可能吸收入血经肾脏排泄，对于存在肝肾综合征风险者可能加重肾脏损伤，因此操作时需注意减少造影剂注入和滞留。由于肝硬化患者进行外科非腔镜手术的并发症风险升高，且急诊手术是术后住院天数延长的风险因素[26]，因此尽可能避免发生穿孔等需要急诊外科手术的风险事件。
4.术后的管理：
当MELD评分15分时，患者腹部外科手术后死亡率上升[27]。因此，当胆总管结石合并胆囊结石时，尽管指南推荐ERCP术后行胆囊切除，但对于Child-PughC级的肝硬化患者，不推荐胆囊切除[28]。同时，对于围手术期的肝硬化患者，建议预防性使用抗生素，并注意补液量和尿量，防止大量腹水的发生；术后需观察患者的神志、体征及肝肾功能，防止肝硬化相关并发症的发生。
四、总结
综上所述，肝硬化特别失代偿期患者行ERCP可能增加其操作相关或肝病相关并发症。因此，需要在术前仔细评估，做好手术预案；术中谨慎操作，尽可能避免增加操作相关并发症的风险；术后加强管理，早期发现并防治潜在的不良事件，从而改善其转归。
参考文献
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