TUhjnbcbe - 2021/6/5 21:50:00
近年来，随着国民生活方式及饮食结构的改变，胆囊结石发病率逐年升高，而在胆囊结石患者中，合并胆总管结石者高达20%。这类原发于胆囊内的结石，经胆囊管掉落到胆总管胆的结石被称为继发性胆总管结石。胆总管结石患者若未得到及时治疗，可诱发急性胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎等危及生命的并发症，因此及时的治疗对患者非常重要。秉承“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的治疗方针，外科手段是治疗肝内外胆管结石的常用方法。传统开腹胆道探查术伴随着创伤大、病情恢复慢、并发症多、切口易感染等缺点，已不能满足目前的临床需求。随着微创外科及腔镜技术的普及，微创治疗已成为胆总管结石治疗的主要趋势。目前治疗合并胆囊结石的胆总管结石的微创手术方式主要有两种：分别为内镜逆行胰胆管造影(ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)以及腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)联合胆囊切除术(LC)。两种方法对胆囊结石合并胆总管结石均具有较好疗效及较高安全性，但是长期以来，关于这两种术式的优劣在临床乃至学术界仍然存在争议，本文将详细比较两种术式各自的特点及优缺点。与传统开腹胆道探查术相比，LCBDE与ERCP均属于微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，但两种手术方式各有其优缺点。LCBDE是指在一次全身麻醉下，完成在腹腔镜下摘除胆囊及胆总管探查的操作。目前普遍认为LCBDE具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，该术式完整保留Oddi括约肌的生理功能，可有效防止胆管感染的发生；而且对于术中发现胆总管较大的结石可以通过钬激光、胆道碎石等方法碎石后取出。研究显示，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石手术成功率高达97%，具有较高的有效性。然而，该手术同样具有不足之处，该手术患者的胆总管必须大于0.8cm，否则会增加术中操作难度；该手术破坏了胆管壁的完整性，增加了术后胆道狭窄、胆漏的发生率；此外，术后若留置T管，则有可能增加电解质丢失、胆道感染、结石复发、T管脱落等风险。ERCP取石则是指在先后的两次麻醉下，序惯完成腹腔镜下的胆囊切除以及ERCP下的胆总管结石取出。ERCP手术充分利用自然腔道，通过造影可以了解结石所在的位置、大小、数量及与胆管壁的关系，切开乳头括约肌后可使其开口扩大，方便结石排出。ERCP在治疗肝外胆管结石时具有出血少、无需放置T管、对腹腔脏器干扰小等优点，对于胆总管过细的患者具有较高的安全性。然而，ERCP也存在一些技术及机理上的不足，在技术上主要受到结石数目、大小、胆总管直径等众多因素限制，影响了手术成功率；而在术式机理上，由于胆总管下端的Oddi括约肌具有单向阀门作用，在维持胰胆管系统的正常压力、流体力及无菌生理状态方面具有无可替代的作用。ERCP取石后破坏了Oddi括约肌的生理功能，反复插管容易诱发乳头痉挛和乳头水肿，易导致十二指肠永久性反流，增加了胆道逆行感染和结石复发的几率；部分患者需多次取石；手术同时增加了急性胰腺炎、胆道出血、肠穿孔、胆管癌变等近期及远期并发症的发生几率。为探寻胆总管结石的最佳手术方式，国内外学者都进行大量的临床研究。通过对国内外临床研究的荟萃分析结果表明，两种术式的术中出血量、手术成功率均无统计学差异，且手术成功率均高于90%，提示了无论是ERCP或是LCBDE，都是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法。但进一步的分析表明，LCBDE组的手术时间、住院时间均低于ERCP组。这可能是因为LCBDE术式能一次性完成胆囊切除及胆总管探查的手术，避免了ERCP+LC分步手术的2次麻醉，在减少了手术时间的同时，也缩短了分步手术在2次手术间期的住院时间有关。另外，在对手术前后胰腺损伤情况的比较发现，两种术式的术后血清淀粉酶水平均较术前升高，但ERCP组高于LCBDE组。究其原因可能是ERCP术式在置管、乳头切开、取石时，对胰腺造成了机械损伤，引起术后胰腺组织损伤较为严重有关。在并发症方面，虽然两种术式的并发症发生率在数量上对比无明显差别，但是在严重程度上有所不同，ERCP组由于切开了Oddis括约肌，破坏了其正常结构，增加了十二指肠液返流的机会，术后早期并发症主要包括出血、穿孔、急性胰腺炎等，远期并发症主要有逆行性胆管炎、胆管下端狭窄、胰腺炎、胆管恶变等，因此ERCP的并发症相对较重。而LCBDE组由于保留了Oddis括约肌的完整性，并发症相对较轻，主要有胆漏、疼痛等，但术后留置的T管会增加不适感，因此在术中胆道镜取尽结石后，也可行胆总管一起缝合。综上所述，ERCP与LCBDE对胆囊结石合并胆总管结石均具有较好疗效及较高安全性，LCBDE的胰腺损伤及术后疼痛更小，且手术时间及住院时间更短，应作为首选；而ERCP对于胆总管过细的患者中应于选择。原文链接