机器人“荣氏”胰腺中段切除术一例报道
文章来源：中华腔镜外科杂志
(电子版)，，10(5):-
本文作者：刘荣王子*高元兴许勇
作者单位：医院肝胆外二科
目前，胰腺中段切除术中胰腺吻合的主要方式为胰腺头侧断端封闭、胰腺尾侧断端行胰肠吻合或胰胃吻合。这两类重建方法已应用于开腹、腹腔镜和机器人胰腺中段切除术。然而,上述两种吻合方法无法维持消化道的完整性和胰液分泌的正常路径，存在一定局限性。笔者结合前期机器人手术和胰管修复手术的开展经验，于年8月30日完成1例机器人胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合术(荣氏胰腺中段切除术)［1-2］。该新型术式充分发挥了机器人手术系统放大视野和灵活操作的优势，可最大限度地保留胰腺的外分泌生理功能，手术预后良好，具有较好的应用价值。
一、一般资料
患者女性，55岁，体质指数23.24kg/m2，入院前10天在体格检查时超声检查发现胰腺颈部占位，随医院，行PET-CT检查提示胰腺颈部略低密度结节，考虑良性或低度恶性肿瘤性病变；行胰腺磁共振检查提示胰腺头颈部交界处(颈部为主)约11mm×9mm多血供小结节，考虑低度恶性肿瘤，神经内分泌肿瘤可能性最大，胰管未见异常狭窄或扩张(图1)。体格检查未见明显异常。根据患者术前影像学检查结果，拟行手术治疗，患者同意施行机器人胰腺中段切除术，并签署术前知情同意书。
注:术前MRI（A）及PET-CT(B)显示胰腺颈部占位(白色箭头示)
图1胰腺颈部占位患者的术前影像
二、手术方法
手术采用头高足低、右侧抬高位，机器人胰体尾切除术Trocar布局，以五孔法操作［3］。探查腹腔及盆腔器官未见异常，切开胃结肠韧带，显露胰腺各段，应用术中超声显示肿瘤位于胰腺颈部，遂决定行胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合术。距离肿瘤右侧1cm处分离胰腺上、下缘，显露肠系膜上静脉及脾静脉，打通胰腺后方隧道，距离肿瘤左右两侧1cm以超声刀游离、切断中段胰腺及主胰管(图2A)，胰腺断端烧灼止血后，检查创面可见胰液自远端胰管断端溢出，选择长约10cm、直径1.2mm胰管塑料支撑管置入两侧胰管内(图2B)，游离两侧胰腺断端，确保对合胰腺断端无张力。采用5-0Porlene缝线缝合两侧胰管断端(图2C)，4-0Porlene缝线缝合两侧胰腺断端(图2D)。确认无出血及胰瘘，术区放置乳胶及潘氏引流管各1根，自右侧戳孔引出。
注:A．切除胰腺中段;B．插入胰管支撑管;
C．端端吻合胰管;D．端端吻合胰腺
图2胰腺颈部占位患者行胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合术
三、术后情况
手术时间min，术中出血约50ml。术后给予禁食、抗生素、肠外营养、生长抑素、质子泵抑制药等治疗，术后第1天拔除胃管，术后第3天开始进食，术后恢复良好，饮食正常，粪便、尿常规正常，无发热，无腹痛、腹胀等不适，血常规、血生化未见异常，术后第5天腹腔引流液的淀粉酶.3U/L，术后第7天出院，每日腹腔引流液约20ml。术后CT提示胰腺各部实质密度均匀，周围未见渗出性改变(图3)。术后病理诊断为胰腺多房微囊性浆液性囊腺瘤，肿瘤大小约0.9cm×0.7cm×0.6cm，胰腺断端未见肿瘤.免疫组化结果:CD10(－)，B-catenin(膜+)，PR(－)，Vemitin(+)，CgA(－)，syn(－)，CA19-9(+)，ki-67(+1%)，CK19(+)，CK7(+)。
注:未见明显胰周渗液，胰腺内可见胰管支撑管(白色箭头示)
图3胰腺颈部占位患者的术后CT
四、讨论
胰腺毗邻众多脏器，解剖结构复杂，且具有多种内、外分泌功能。因此，胰腺肿瘤的手术治疗，不仅要考虑肿瘤切除的根治性和安全性，还应注意胰腺功能的维持。对于胰腺颈部和体部近端的恶性肿瘤，常应用胰十二指肠切除术或胰体尾切除术进行治疗，然而对于该部位的良性或低度恶性肿瘤，行标准的胰十二指肠切除术或胰体尾切除术将切除过多的正常组织，造成过大的创伤。因此，胰腺中段切除术成为治疗胰腺颈体部良性和低度恶性肿瘤的良好选择。
目前，胰腺中段切除术中胰腺吻合的方式主要为胰腺头侧断端封闭、胰腺尾侧断端行胰肠吻合或胰胃吻合，这两种手术方式能保证合适的吻合口张力，但是破坏了胃肠道的正常解剖结构和胰液的正常分泌路径。尽管已有前人尝试进行胰腺端端吻合的重建方法，但仅为少数应用于较小肿瘤的个案报道，未形成成熟、有效的技术方法体系，且会对十二指肠乳头功能产生影响，并未在临床连续应用［4-6］。
随着胰腺外科进入微创化时代，达芬奇机器人手术作为微创手术的最先进性代表，具有放大的手术视野和灵活的手术器械等多种特点，已经应用于胰腺中段切除术，但目前已报道的切除后重建方式均为胰肠或胰胃吻合［7-9］。本研究中应用胰管成形、胰腺端端吻合进行胰腺中段切除术后重建，对比其他重建方法，该方法减少了胰腺尾侧断端和胃肠道的吻合这一步骤，缩短了手术时间、减少了患者创伤；此外，胰腺尾侧断端与头侧断端吻合，避免与胃肠液直接接触，在一定程度上减少了出血和胰瘘的概率。通过置入胰管支撑管，使胰管端端吻合过程更加方便，也有利于防止术后胰管狭窄。如果术后吻合口愈合不良，大量胰液仍可经胰管支撑管流入十二指肠腔内，从而减轻了胰瘘对腹腔脏器的损伤。
本病例在国际上率先应用机器人胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合术，提示在选择合适患者的条件下，该手术方式是安全、可行的。笔者的体会:在切断胰腺实质的过程中注意保护胰管，尽量游离胰管并将胰管断端进行适当修剪；而且应将胰腺两断端与周围组织适当游离，确保胰腺端端吻合时张力适度。目前，该术式的应用尚处于初步阶段，其远期疗效有待进一步观察和验证。
参考文献
略......
（收稿日期：-10）
（本文编辑：薛瑞华）
征稿征订
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