TUhjnbcbe - 2021/6/10 21:57:00
二：常规治疗原则：禁食与胃肠减压、抑制胰腺外分泌及抑制胰酶活性、支持（维持水电解质酸碱平衡及营养支持）、对症（对症镇痛、局部并发症及全身并发症）、合理使用抗生素、外科手术。注：监护：因无法预测那些会发展为SAP，故入院三天内进行监护及早发现SAP。1：禁食与胃肠减压：禁食：MAP可短期禁食使胰腺休息，不易出现营养不良故不常规肠内外营养支持，待症状消失、体征缓解、肠鸣音恢复正常、出现饥饿感可恢复进食，而不需要等血淀粉酶完全恢复正常。饮食类型依病情采用流质、低脂或正常脂含量、软食或普食。起病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5d~7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。胃肠减压：MSAP与SAP者有严重麻痹性肠梗阻者可予鼻胃管持续吸引胃肠减压。（胃肠减压可以引流出胃内容物抑制胰腺分泌，减少胃肠积气降低胃肠道内压力从而减少胃肠道缺血避免消化道出血及细菌易位。）2.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂：①生长抑素及其类似物(奥曲肽)直接抑制胰腺外分泌；PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌还预防应激性溃疡。②蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性,还可稳定溶酶体膜,改善胰腺微循环,减少AP并发症,主张早期足量应用。3：外科手术治疗的情况：AP早期腹腔高压无法控制,或后期进阶式微创引流失败时,可考虑外科手术。AP早期剖腹清创因高并发症及死亡率,现已很少应用。内镜下清创可使90%的坏死性AP得到完全缓解,是目前推荐的治疗AP合并感染性胰腺坏死的可选方法,可降低菌血症、MODS、术后并发症的发生率及减少住院时间。在进阶式微创引流或清除术失败且坏死组织界限明确不再扩展时,或合并严重并发症如在AP早期阶段严重的、非手术治疗无法缓解的ACS,或在AP后期阶段出现结肠瘘、肠壁坏死及多瘘口的患者,外科治疗仍为首选。4：支持治疗：营养及水电解质酸碱平衡。轻中度胰腺炎不易出现营养不良，不常规营养支持，病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5d~7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。对于患病前已经存在营养不良/营养风险的轻至中度胰腺炎患者患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。MSAP及SAP先实施肠外营养，待病情趋缓后考虑尽早肠内营养。肠内营养时机只要患者胃肠动力能够耐受,建议尽早实行肠内营养(入院后24~72h)。早期采用肠内营养有助于预防肠道衰竭、保护肠黏膜屏障、减少菌群易位，从而降低发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险。将鼻饲管放置在屈氏韧带以下（鼻空肠管），肽类要素饮食耐受性高，先采用短肽类制剂,再逐渐过渡到整蛋白类制剂，注意补充谷氨酰胺制剂，如能量不足,可联合肠外营养。对于高脂血症者应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重,并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量与剂型。肠内营养的途径以鼻空肠管为主,在可耐受、无胃流出道梗阻（胃潴留可引起误吸）的情况下可采用鼻胃管营养或经口进食，注意监测有无胃潴留防止误吸，故对于鼻胃管使用尚需谨慎。营养指南推荐：急性重症胰腺炎应给予营养支持。先考虑经肠内营养。推荐经空肠置管给予要素型肠内营养行。（经胃、十二指肠投给的混合食物可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠投给则无此作用。无论是经口、十二指肠还是空肠给予，要素型都比整蛋白型肠内营养更少刺激胰腺分泌。有RCT证据显示，在重症胰腺炎患者，经鼻胃管或鼻空肠管给予要素型EN，患者均能很好耐受）。b）急性重症胰腺炎EN可能有利于保护肠道完整性，维持肠道屏障与免疫功能；故感染性并发症的发生率较低，总治疗费用也较低。如果消化道有部分功能，能够耐受EN，应首选EN支持。但如果患者无法耐受EN支持，出现腹痛加剧，造瘘口引流量增多等临床表现时，应停用EN，改为PN。或肠内营养摄入不足时，才考虑给肠外营养支持。PN支持不刺激胰液分泌，对于合并肠麻痹，且症状持续超过5天以上的患者，应给予PN支持。但是PN并非胰腺炎的必需治疗。5：对症治疗：（一）：全身并发症：器官功能的维护：主要针对伴有器官功能衰竭的SAP,要采取积极的救治措施,包括针对循环衰竭的早期液体复苏、针对呼吸或肾脏衰竭的支持,以及针对IAH的处理。①：循环衰竭———早期液体复苏：液体复苏成功指标（反之称为需要复苏的指标）包括：尿量0.5~1ml·kg-1·h-1、平均动脉压(MAP)65mmHg、心率次/min、BUN7.14mmol/L(如果BUN7.14mmol/L,在24h内下降至少1.79mmol/L)、Hct在35%~44%之间。入院后24~48h,应每隔4~6h评估液体需求。补液可分快速扩容和调整体内液体分布2个阶段,必要时使用血管活性药物(如去甲肾上腺素或多巴胺)维持血压。补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体量。输液种类包括胶体物质(天然胶体如新鲜血浆、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理盐水)和平衡液(乳酸林格液)，扩容应注意晶体与胶体比例(推荐初始比例为晶体∶胶体=2∶1),并控制输液速度(在快速扩容阶段可达5~10ml·kg-1·h-1)。初期快速扩容的同时也应避免过度的液体复苏,否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。在达到复苏指标后应控制液体输注速度和输液量,并可小剂量应用利尿剂避免组织水肿。液体复苏晶体液选择中,使用乳酸林格液或生理盐水不做倾向性推荐,但亦有研究表明乳酸林格液更有优势。胶体液的选择中,应用羟乙基淀粉(HES)可能增加多器官功能衰竭以及持续性肾脏替代治疗(CRRT)的比例,且对生存率无明显改善,故不推荐羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏。②：呼吸机辅助通气：SAP发生急性肺损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在95%以上,要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时,应加强监护,及时采用机械通气呼吸机支持治疗。③：持续性肾脏替代治疗CRRT：治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗,稳定血流动力学,必要时行血液净化治疗。CRRT的指征是伴急性肾功能衰竭或尿量≤0.5ml·kg-1·h-1；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱;伴胰性脑病等。可联合持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)和持续性血浆滤过吸附(CPFA)两种模式。CRRT控制SIRS的效果目前无强力的临床证据支持,因此需谨慎采用,应用时需控制CRRT的次数和持续时间。CRRT需要留置大静脉置管,因此也有增加血源性感染的风险。④：其他器官功能的支持：a.出现肝功能异常时可予保肝药物,b.上消化道出血可应用质子泵抑制剂(PPI)。c.预防和治疗肠道衰竭：因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,需要密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化,及早给予促肠道动力药物；口服大*、硫酸镁、乳果糖等保持大便通畅的通便药；益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调重建肠道微生态平衡对于改善SAP的肠黏膜屏障有一定作用；选择性口服肠道不吸收的抗生素（三类：氨基糖甙类比如庆大霉素、链霉素、依替米星、阿卡米星；两性霉素b；多粘菌素等）可应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。④弥散性血管内凝血(DIC)时可使用肝素,⑤胰性脑病(PE)没有针对性治疗,及时有效控制AP病情是预防和治疗PE的关键，重组人生长激素对早期PE有治疗效果,但机制不明。推荐禁食10d的患者应给予维生素B1治疗,直至患者开始正常饮食,这有助于改善PE的临床症状,降低病死率。同时应注意镁的补充。⑤：腹腔间隔室综合征的处理：ACS死亡率极高，对存过度补液、合并肾功能衰竭、CT可见腹腔大量渗出积液AP者，应持续监测IAP，当持续或反复≥12mmHg时推荐非手术治疗,包括胃肠减压、腹内减压(引流腹腔积液及灌洗)、改善肠道功能、控制补液将IAP维持在15mmHg。经积极非手术干预后IAP仍20mmHg者,如同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险应采取积极外科干预治疗剖腹手术减压。（目前较一致观点胰腺坏死并发感染是手术绝对适应症、目的是清除坏死组织并腹腔灌洗引流阻止病情发展；对胰周无感染但腹腔积液量较大时置管引流及灌洗将有害渗出液转移出体外）（二）：局部并发症的处理：没有感染征象的部分APFC(急性胰周液体积聚）和ANC（急性坏死物积聚）可在发病后数周内自行消失,无需干预,仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。部分无症状假性囊肿及WON（包裹性坏死）可自行吸收。APFC可待胰腺假性囊肿形成后(一般6周)考虑行进阶式微创引流或清除术(不限定手术方式)。对于有症状或合并感染、直径6cm的假性囊肿及WON可施行微创引流治疗。在引流之前需针对性选择增强CT、MRI、MRCP、EUS等排除囊性肿瘤、假性动脉瘤、肠憩室及非炎症性的液体积聚等情况。有感染征象的患者可先予广谱抗菌药物抗感染,根据穿刺液培养结果选择针对性抗菌药物。坏死伴感染是坏死组织清除术治疗的指征,从传统开腹清创变为进阶式微创引流或清除术(step-upapproach),即首先选择CT引导下经皮穿刺置管引流术(PCD)或内镜超声经胃、十二指肠穿刺支架引流(ETD),然后在PCD基础上选择经皮内镜坏死组织清除术(PEN),在ETD基础上行内镜直视下坏死组织清除术(DEN)和以外科腹腔镜为基础的视频辅助腹腔镜下清创术(VARD)等多种方式,可减轻胰周液体积聚及压力。究竟采用何种治疗方式取决于患者的一般情况、病变部位、操作器械及条件等因素。胰周液体积聚、感染性坏死引流可选CT或超声引导下的经皮引流术,也可选择内镜超声引导下的经胃引流术。经皮穿刺置管引流应避免损伤重要结构如肠管、血管等,并且选择距离引流病灶最短路径。当引流量10ml/24h,复查CT确定腔隙减少、消失、无胰瘘时可拔管。有胰管离断综合征的患者有假性囊肿复发倾向,可延长其胰管支架留置时间。（三）：止痛措施：MAP可伴有剧烈的腹痛,MSAP及SAP的腹痛程度虽然和病情的严重程度不平行,但是剧烈腹痛会导致患者精神烦躁、SIRS进展、呼吸幅度受限甚至不能配合治疗,因此止痛是AP的重要辅助治疗措施。可在严密观察病情下注射盐酸布桂嗪(强痛定)、盐酸哌替啶(杜冷丁)等。不推荐应用吗啡类药物或胆碱能受拮抗剂如阿托品、山莨菪碱(-2)等,因吗啡类会收缩奥狄括约肌,胆碱能受体拮抗剂则会诱发或加重肠麻痹。常规药物疼痛控制欠佳可考虑采用麻醉类镇静药,如右旋美托咪啶、芬太尼、咪达唑仑等。注：合理使用抗生素：预防性抗菌药物存在争议,但对于特定SAP亚群如伴有广泛胰腺坏死(坏死面积30~50%)及持续器官功能衰竭的患者,预防性抗菌药物的应用可能有益,仍需进一步来验证。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗菌药物。先经验性使用抗菌药物,再根据FNA穿刺结果、引流液或血液培养结果选择抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略,如碳青霉烯类、喹诺酮类及第三代头孢菌素联合甲硝唑等,疗程为7~14d,特殊情况下可延长应用。无法用细菌感染来解释发热等表现时应考虑到真菌感染的可能,可经验性应用抗真菌药,同时进行血液或体液真菌培养。（完）铁医急诊文丘.李年04月20,预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇