原文刊登于：中国实用外科杂志,,37(04):-
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1胃癌手术后内疝的处理
于吉人
浙江大医院胃肠外科
胃癌术后输入袢内疝常见于远端胃次全切除BillrothⅡ式消化道重建后，输入袢过长或扭曲等因素是导致输入袢内疝发生的常见病因，其为胃癌术后少见的严重并发症之一，如不及时诊断及治疗，常导致十二指肠坏死、穿孔甚至残端破裂，病死率极高。输入袢内疝无特异性的临床症状，可有上腹痛、恶心呕吐、腹胀等急腹症症状，可表现为急腹症体征，如上腹部局部隆起、上腹局部及全腹部压痛、反跳痛等，有或无*疸。病人往往早期出现休克。实验室检查常表现为血尿淀粉酶升高、血胆红素升高。腹部超声检查可见胆管及胰管扩张、胰腺均质性肿大等与急性胰腺炎类似的影像学改变。因此，输入袢内疝极易被误诊为急性胰腺炎、粘连性肠梗阻、胆石症等急腹症，而延误诊治的最佳时机，导致病人预后不良甚至死亡。腹部CT检查对于输入袢内疝的诊断敏感度较高，主要表现为：（1）部分输入袢及十二指肠肠管扩张，肠腔内积液，可伴有输入袢肠壁水肿增厚。（2）可伴有胆总管及胰管的扩张。虽然全腹部CT扫描检查是避免漏诊误诊输入袢内疝的重要影像学依据，但当病人存在腹痛及腹膜炎体征、休克时，应及时急诊开腹探查，不应过分强调影像学检查而延误手术时机。在胃肠减压、抑制消化液分泌的基础上及时行急诊手术是救治输入袢内疝病人的惟一希望。手术方式应根据探查情况而定，难以一概而论。输入袢内疝手术探查情况如下：（1）仅为输入袢空肠疝入段坏死，可行坏死空肠段切除，Roux-en-Y消化道重建。（2）如同时出现十二指肠壁缺血呈紫红色、肠管弹性尚存在，可在切除坏死输入袢空肠后，温水热敷缺血肠管，密切观察十二指肠血运情况，如果肠壁颜色好转，可尝试行Roux-en-Y消化道重建，术后吻合口漏的发生率非常高，须做好术中引流措施。（3）如术中发现十二指肠坏死，采用何种手术方式值得探讨，目前尚无抢救成功的报道。
揭志刚
医院普外科
胃手术后，尤其行BillrothⅡ式吻合或Roux-en-Y吻合时，由于腹腔内存在异常裂隙，因而存在发生内疝的风险。由于其发生率较低（约占肠梗阻的2.0%），在临床上常被忽视。然而，腹内疝一旦发生，其后果往往非常严重，所以必须重视。（1）术中预防。胃手术后内疝主要包括粘连型、系膜裂孔疝、吻合口后方疝。其中发生较多的为系膜裂孔疝。针对以上类型的内疝，术中做好以下几点可有效预防：①术中精细操作，尽量减少手术粘连。②常规关闭系膜裂孔。当系膜裂孔较小时，往往更易发生内疝。③输入袢不宜过长，结肠前8～12cm为宜，结肠后4～8cm为宜。（2）术后早期诊断、治疗。腹内疝一旦发生，往往导致大段肠管绞窄坏死（发生率约40.0%），严重者可导致全小肠坏死，一旦发生坏死，病死率高达75.0%。因此，早期诊断在腹内疝的诊治中尤为重要。
腹内疝的临床表现与绞窄性肠梗阻类似，但腹内疝的发展往往较急骤，如发生肠扭转、系膜牵拉可出现明显的放射性腰背部疼痛。查体往往有肠型及蠕动波、肠鸣音亢进，压痛反跳痛点较固定。同时，生命体征急剧恶化，短时间内进入休克状态，且往往低血容量休克和感染性休克并存。CT扫描检查可分为3个阶段：（1）腹内疝征象。包括囊袋征、占位征、肠管异位征。（2）闭袢和扭转征象。（3）绞窄性扭转征象。此外，诊断性腹腔穿刺亦是诊断腹内疝的重要手段，如抽出血性腹水说明肠管有绞窄。
一旦诊断腹内疝或高度怀疑腹内疝，应尽早手术。其治疗结果取决于是否能在肠管广泛坏死前得到复位。
2胃癌术后延迟性大出血
宋武
医院胃肠胰外科
胃癌术后延迟性大出血与胃癌术后早期发生的吻合口出血和术中止血不彻底的腹腔内早期出血不同，发生时间多术后1周（部分发生时间术后3d），可表现为腹腔内和消化道出血，多是腹腔干动脉或其分支破裂引起，表现为急性、致命性腹腔大出血，虽然有时出血后由于局部包裹压迫或血栓形成或血管痉挛一过性出血停止，但再次出血的发生往往不可避免。
笔者认为，胃癌术后相关并发症（如消化道漏、胰瘘和腹腔感染）是胃癌术后发生延迟性出血的主要原因。此外，假性动脉瘤也是重要原因之一。手术骨骼化清扫时损伤了血管外膜，术后血压或存在持续性的感染或动脉长期浸泡在具有腐蚀性的液体中将导致假性动脉瘤形成，而手术区域的感染可导致血管瘤破裂出血。胃癌术后肝总动脉和脾动脉是最多发生出血的血管，可能也与毗邻胰腺且因解剖位置易被浸泡在渗出的液体或腹腔积液中而被腐蚀有关。
如果胃癌术后延迟性大出血发生在术后短时间内，且不伴有明显的感染或消化道漏，手术治疗的效果较好。但由于大部分延迟性出血伴有感染因素，组织粘连、渗出、水肿明显，术中难以接近出血血管，而且周围存在已发生感染的、质脆的组织和血管壁，往往难于缝合；盲目钳夹止血易损伤腹腔干主干或肝总动脉主干，而且易导致弥漫性的腹腔感染，故手术探查的时机须慎重，再手术有极高的致残和死亡风险。
临床上血管介入是腹腔动脉延迟性出血安全、可靠的检查和治疗手段。血管栓塞治疗一方面可以避免不必要的手术创伤，另一方面可以明确出血部位和血管（图1）。对于动脉瘤形成病人，血管介入更是首选的方法。介入栓塞可作为胃癌延迟性大出血的首选治疗方法。理论上，出血0.5mL/min时即可造影显示，但仍有25.0%的病例在血管造影检查中未能找到出血灶，选择性造影检查可导致阳性率增高。对于高度怀疑出血而选择性造影检查未见明显阳性征象的血管，进行超选择性造影检查往往能够明确病因和部位。栓塞止血后应积极针对出血病因进行治疗，如对CT或超声检查发现的积液或感染病灶进行穿刺引流等，减少再出血的发生。对于胃癌术后长时间发热或血象增高的病人，须警惕腹腔感染，预防腹腔感染引起腹腔内出血。
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