急诊科来了个危重患者
那天我值班，急诊科来电话，说有危重患者要会诊。我去到急诊科的时候，患者已经是嗜睡状态了。所谓的嗜睡状态，就类似打瞌睡状态，如果你不叫他，他就会睡过去，你叫醒他，他就能醒过来并且正确回答问题，这是比较轻微的意识障碍。嗜睡虽然类似打瞌睡，但绝对不是简单的打瞌睡，而是有问题的。如果不及时处理，患者随时可能会昏迷，那就严重多了。他是嗜睡状态，病情肯定不轻了。问他叫什么名字，他准确回答了。我的好战友，急诊科医生老马，迅速跟我解释着患者的情况。急诊科不是拖泥带水的科室，也容不得大家慢斯条理，所以大家语速都比较快。患者42岁，几天前开始有腹痛、腹胀表现，有恶心，没有呕吐，医院看，抽血化验了淀粉酶显著升高，考虑是急性胰腺炎，给予禁食、抑制胰腺分泌、液体复苏等治疗，效果不好，腹痛并没有减轻。我给大家解释一下，淀粉酶是一种蛋白，平时储存在胰腺内，当我们进食时，胰腺会把淀粉酶分泌出来，进入肠道，帮助我们消化食物。而当胰腺有损伤（比如炎症）是，淀粉酶会跟决堤的洪水一样，疯狂地涌入血液，这时候我们抽血化验淀粉酶就会升高，升高往往意味着胰腺有问题。一个急诊科医生，为了迅速判断腹痛患者是不是有胰腺炎，必须会常规检测血淀粉酶，这是最基本的。这个患者的淀粉酶显著升高，所以老马医生考虑是胰腺炎。既然是胰腺炎，就不能再吃东西了（要禁食），否则吃得越多就会越刺激胰腺分泌消化液，会加重胰腺损伤。来急诊科处理了好一会，腹痛却没有缓解。这让老马有些担忧。老马久经沙场，知道很多患者症状不容易缓解，但真的效果不佳时，仍然会心里不舒服，也担心患者和家属有意见。腹痛、嗜睡、急性肾损伤……是的，痛得死去活来。患者的老婆插了一句，满脸怨恨，说当地医生没技术。“有时候用药治病，不总是有效果的。”我望着她，帮解释了一句。她没再说什么。“患者腹痛没有缓解”，老马接着说，“并且出现了尿少，一天尿量不到mL，考虑病情危重，有急性肾损伤了。”尿液是一个非常重要的观察指标，普通人不会去低头数自己一天拉了多少尿，谁会盯着自己的尿液看，那多少有点恶心。但对于医生来说，尿液不是脏东西，而是宝贵的东西，尿液少一点不行，多一些也不行。一天-mL的尿液是合适的。如果尿液减少了，往往意味着病情加重了，机体为了保护大脑和心脏的血液供应，开始减少肾脏的血液供应了，这就是弃车保帅的做法，肾脏准备牺牲了。“患者腹痛，血淀粉酶高，怀疑胰腺炎，但是确诊胰腺炎了吗？”我问老马。要确诊急性胰腺炎，腹部CT是必不可少的。只有做了CT或者MRI，看到胰腺的确有损伤了，急性胰腺炎的诊断才能算是盖棺定论。“确诊的了”，老马回答我。示意我别打岔，听他说完。他接着说，“当地医生赶紧（把患者）医院，做了腹部CT，看到胰腺坏死组织积聚，所以明确了胰腺炎诊断，而且可能是个重症胰腺炎，因为抽血查了血肌酐μmol/L，甘油三酯21.2mmol/L（这两个值都很高了）”。血肌酐是一个反应肾功能的指标。肌酐是一种机体代谢产生的小物质，平时能通过肾脏代谢出去，从而维持血浓度一个正常值，但当肾脏损伤时，肌酐代谢少了，那么留在血里面的就多了。所以血肌酐升高，往往意味着肾功能损伤。就好比一个口罩加工厂，不停地生产口罩，然后卖出去，这样工厂的库存就不会多，当某一天发现库存多了许多口罩时，那就是卖不出去了，流通环节（肾脏）断了，道理很简单。这也是一个非常经典、普通却非常有价值的指标，物美价廉。医院已经明确患者是重症胰腺炎了，病得很重，继续予以禁食、胃肠减压、液体复苏等治疗，因为患者无尿，还做了床边肾脏替代治疗（类似血液透析），这是必须做的，人体很多代谢物质都需要通过肾脏排出去，肾脏就是个垃圾转运站，肾脏坏了，垃圾肯定堆积如山，小区居民迟早受不了。所以血液透析是必须的，血液透析是模仿肾脏功能，把机体血液引出去，经过一个滤过膜，过滤干净后，再重新会输体内，这样转一圈就达到净化血液功能了。血液净化是很重要的治疗，但绝对不是重症胰腺炎最关键的治疗，因为这个治疗属于下游的治疗了，不是从源头、根本上解决问题，所以患者症状还是没好转。“患者在外院经过这么长时间治疗，治疗手段也用了这么多，医院，估计是个硬骨头，难啃。”我低声跟老马说。老马点点头说，“中午就到了，当时已经昏迷了，经过处理后意识有所恢复。怎么样，有床么，弄上去。”老马望着我。“这样危重的患者，还是去你们ICU比较合适。”重症胰腺炎，非常容易发生多器官功能不全，比如波及肺脏、肾脏、肝脏、凝血系统等等，病死率可以高达30%，甚至更高，这是非常恐怖的了，所以收入ICU非常有必要。事实上，患者已经发生了肾功能衰竭了，肾脏已经被波及了，下一步会是哪个脏器受累呢？我们能不能打赢这个狙击战呢？不好说，搞不好弄砸了，这个家属会不会找茬，我自己心里也没底。但人已经摆在眼前，不救，必定死，我们没有多余的选择。“我跟主任汇报一下，安排一个床位吧。”我答应老马。然后跟家属（患者老婆）做了解释工作，告诉她病情很重，要住入ICU进一步治疗，需要做床边肾脏替代治疗，如果病情进一步发展，可能会发生呼吸功能衰竭，需要呼吸机辅助通气的，问她是否同意。我事先把患者病情很重，并且可能会变得更重这个客观事实告诉她，给她打好预防针。这是ICU医生惯用的沟通方式。我们试图拯救患者，但不能惹祸上身，所以提前沟通好非常重要。事故发生前说一句，比事故发生后说一万句都顶用。她表态，花多少钱都没关系，一定要把他老公挽救回来，说得很坚决。我说，“我们只能全力以赴，但不可能保证一定治愈你老公。如果你能理解，我们现在就办理入院。”她点点头说，“只要大家都努力了，如果不行，我也认命。”我刚开始见她对医院那样的评价，内心对她有点抵触。但现在看起来，她还算通情达理。医患之间矛盾，不总是患者家属问题，医生当然也会有责任。我也不能老说不好听的话，时不时也要说些好听的，让她心里好受些，更加坦然地面对现实。毕竟我们除了要救治患者，还要兼顾家属，这个任务是挺难，但总得要做。好端端的，怎么就发生急性胰腺炎了呢？收入院后，我重新捋了一遍患者病情发生发展过程。我寻思着，好端端的一个患者，怎么就发生急性胰腺炎了呢？而且还是重症胰腺炎。平时我们最常见的病因是患者暴饮暴食，或者本身有胆囊炎、胆管炎、胆囊胆管结石等等疾病。他有没有这方面的情况呢？经过跟家属进一步沟通，终于了解到患者发病前，的确有暴饮暴食情况，他老婆说，患者是工地负责人，跟几个朋友喝了一顿，第二天就这样了。我说多数急性胰腺炎患者都是因为暴饮暴食、酗酒引起的，如果本身有胆道结石，那就更加容易发病。因为胆道结石随时都可能到末端，胆道和胰腺管道是殊途同归，两条不同的管道，但最终会汇入十二指肠乳头，在两个管道碰头处最容易发生问题，因为从胆管下来的结石很可能在这里阻塞了胰管，胰管真的是无辜躺枪了。一旦胰腺管道被结石堵住，那么胰腺自己分泌的液体排不出去了，就会滞留在胰腺里面，随着液体越来越多，压力也越来越高，最终胰腺液体会消化胰腺自己，引起炎症，这就是胰腺炎了。这是很常见的胰腺炎发生机制。而暴饮暴食，更容易加剧胰腺液体疯狂分泌。“这次如果大难不死，一定让他戒酒。”他老婆在接待室跟我说。我们完善了相关检查，胸片发现了双肺炎症、胸腔积液，腹部CT提示胰腺形态不规整，胰腺周围渗出较多、有积液，再次明确了是急性胰腺炎，而且腹部、盆腔有大量积液。“重症急性胰腺炎，诊断明确。”科室所有老师都同意这个诊断。患者还有高脂血症，高脂血症本身也是胰腺炎发生的危险因素。这次重症胰腺炎有很多并发症了，最突出的就是肾功能不全（急性肾损伤），还有肝脏损伤、胸片提示有肺炎，肺炎还好，最怕发生急性呼吸窘迫综合征。所谓的急性呼吸窘迫综合征，是指肺部损伤到一定程度时，患者肺泡损伤严重，患者极度缺氧，呼吸会很急促，每一口呼吸都无法满足氧气需求，所以呼吸变得窘迫，意味着患者肺功能衰竭了，死亡率很高。每一个ICU医生，都非常熟悉急性呼吸窘迫综合征，也最怕呼吸窘迫综合征。因为很多患者就是因为它而死亡。1年前，一个重症胰腺炎的患者，并发了急性呼吸窘迫综合征，那次抢救持续了1个多月，失败告终，人财两空。毫不夸张地说，如果重症胰腺炎患者并发了急性呼吸窘迫综合征，那就是ICU医生的噩梦。当然，更加是患者和家属的噩梦！这个患者一入院，主任就细致查看了患者，并且提出了诊疗意见。这类患者我们见得不少，治疗无非就是抗感染、抑制胰腺分泌、补液扩容、持续肾脏替代治疗等。经过几番治疗后，患者神志稍微好一些，说腹痛难忍，有没有办法止痛。我给他用了几次阿托品，阿托品能够解除内脏平滑肌痉挛，止腹痛效果不错。患者疼痛稍微缓解。由于患者肠道功能较差，有呕吐，没有给肠内营养，而是禁食，并且给了静脉营养。所谓的静脉营养，就是通过静脉输入营养物质，比如蛋白质、葡萄糖、脂肪。静脉营养是下下选，是无奈的选择，但凡患者胃肠道有功能，我们都会首先考虑通过胃肠道给营养，比如口服或者插胃管、鼻空肠管鼻饲等。入ICU第二天，患者呼吸频率加促了这让我有些担心了，害怕患者进展到急性呼吸窘迫综合征。这真的是棘手的并发症。关键是，我们没有很好的办法能预防这个并发症，常规的治疗并不能完全预防。只能尽力，然后祈祷。查了动脉血气，看到患者的氧合情况真的转差了，意味着患者真的缺氧了。糟糕了，不会真的也要发生急性呼吸窘迫综合征吧。我担忧。稍微让我安心的是，患者血压还是稳定的，内环境还过得去。那天下午，患者就不大好了。呼吸越来越促，面罩吸氧已经没办法满足他的吸氧需求，口唇有点发绀，缺氧表现突出。我跟他老婆说，患者呼吸出了问题，考虑并发了急性呼吸窘迫综合征，需要立即气管插管，接呼吸机辅助通气。呼吸机能够把氧气直接打入患者的肺部，不需要患者自己努力吸气，我们呼吸机可以暴力解决这个问题，患者的呼吸肌肉可以得到休息。也不会因为用力呼吸而消耗更多的能量。呼吸机是势在必行的。不管她答不答应，从治疗上来讲，呼吸机必须得上。除非她放弃治疗。他老婆慌了，一时没了主意，说要等患者哥哥来才能决定。我问他什么时候能到，说要傍晚。我说等不到那时候了，如果不插管上呼吸机，说不定等下缺氧严重就会发生心跳骤停。我没有骗她，也没有恐吓她，我说的这一切，都是非常可能发生的。一个极度缺氧的患者，分分钟死给我们看。这样的教训她没有见过，我们倒见过不少。ICU医生说的每一句话都不是废话，基本上都是血的教训。但有时候你不跟家属解释清楚，她根本没办法理解。换了表达能力不好医生，搞不好就弄巧成拙了。“插管会不会很痛苦”，她望着我，嘴唇有点颤抖，看得出是真害怕了。“要不要积极抢救”，我问她。“要的，要的”，她语无伦次。“要积极抢救，那么呼吸机是必须要上的，只要能把命稳住，痛苦点又算什么，再说，我们会给他用镇痛镇静药，麻倒他，他就跟动物冬眠一样，不知道发生什么事的了。不会有很大的痛苦。”我给她解释。“那就插吧。”她呼了一口气，低声说了一句。我让她签好字后，准备好有工具，包括各种抢救药物，就给患者插了气管插管，上了呼吸机。然后静脉持续泵入咪达唑仑+吗啡，咪达唑仑是镇静药，吗啡是镇痛药，两个药一起用，充分镇痛镇静。既能减少患者耗氧量，也能让患者充分休息感觉不到痛苦，一举双得。但也有缺点，缺点就是麻醉深了，患者不会咳嗽了，呼吸道深部的痰就吸不出来了，可能会加重肺炎。任何一个治疗，都是权衡利弊的过程。多一点不行，少一点也不行。医生就是努力寻找这个平衡。如果凑巧找到平衡了，皆大欢喜，如果没办法平衡，搞砸了，大家都不好过。还好，上了呼吸机后，患者的呼吸逐渐平顺，氧合方面也有所改善。“虽然是急性呼吸窘迫综合征，但目前只是轻中度而已，不是重度的，还会有希望。”主任查房时候说。“肾脏情况怎么样，尿量有多少了昨天？”主任问。我把各种情况跟主任汇报后，主任沉思了一下，说有难度，尽力吧，细节决定成败。注意液体出入量管理。ICU里面补液体非常讲究，补多了，多出来的液体会跑到患者的肺部，肺脏都泡在水里，患者会有肺水肿，氧合会变差，肺炎也会加重。液体如果补少了，患者休克得不到逆转，脏器功能就会节节败退。一定要补得刚刚好，有时候危重患者，就差那么一点点，对，就一点点。为了找到这个一点点的平衡，我们需要动用比较多手段，比如PICCO监测、CRRT、重症超声等等，这些治疗费用都是不菲的，这也是ICU为什么收费昂贵的原因。还好，这次幸运站在我们这边一个星期后，患者成功脱离了呼吸机，这个速度算是相当快了。意识状态改善了，我们也撤掉了镇痛镇静药。我跟他老婆说，“有希望了，但还不能放松警惕。”病情相对稳定后，放置了鼻空肠管，开始给他喂营养粉。总不能靠静脉营养补充啊，只要胃肠道有功能，就要使用它。这是我们的原则。人体的胃肠道，如果你不用它，它会自乱阵脚，到时候各种肠内菌群失调，这些失调的菌群如果入血，那可能是灭顶之灾。所以，一有机会，我们就开始肠内营养。治疗了2个多星期，终于迎来了胜利曙光。患者尿量也恢复了，肾功能恢复了。之前他老婆问我，肾脏受损会不会变成慢性的，我说得观察，按理来说，这次是急性肾损伤，等到胰腺炎病情控制住了，肾功能会恢复，但是不能排除这次肾脏损伤严重，没办法完全恢复，那可能变成慢性肾功能不全。“那以后需要定期血液透析吗？”她很担心。我说：“不一定，观察吧，现在还说不好。”幸亏，患者的肾脏也恢复了。所有器官都在恢复当中。3个星期左右时，成功转出了普通病房。再普通病房又住了一个星期，终于出院。这算是一个非常成功的重症胰腺炎的抢救病例了，很多人没有他那么幸运。出院当天，患者在老婆的搀扶下，来了ICU门口，专门感谢我们。我说：“以后把酒戒了，我们就不会再见了。”给所有人的忠告很多病因都会引起急性胰腺炎，比如暴饮暴食，吃很多含高脂类的食物，有胆囊结石相关病史等。在临床上建议患者，如果有症状的胆囊结石，尽早手术治疗，如果患者同时出现了类似于进食油腻食物，或者暴饮暴食的情况，建议戒烟戒酒，适当饮酒。针对其相关原因进行早期处理，不要让疾病进展，这是预防急性胰腺炎的主要方法。本文首发：听李医生说
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