郭学刚
作者单位：西安，第四*医院，Email：gxuegang
fmmu.edu.cn中华消化内镜杂志年第5期-页专家介绍郭学刚教授、主任医师、博士研究生导师
现任第四*医院内镜中心主任、兼消化六科（胆胰内科）主任、兼任中华消化内镜学分会副主任委员、ERCP学组副组长、陕西省消化内镜学分会主任委员、国家消化内镜质控中心专家组委员、全*消化专委会秘书长。
年毕业于第四*医大学，年获博士学位。年师从鲁焕章教授学习ERCP技术，年赴中医院师从钟尚志教授继续提高学习，年赴日本医院学习消化内镜技术。是近十余年来消化内镜会议中ERCP操作演示专家，并在全国各地进行ERCP手把手带教。所带领的西京内镜团队在ERCP培训和临床研究等方面积累了丰富的经验，翻译出版的美国ERCP专著（第一版、第二版）深受中国同行欢迎。
ERCP技术经过40余年的发展，已成为胆胰疾病微创治疗的有效方法和成熟技术，被广泛接受并认可。但由于这一技术受操作难度高、技巧性强、培训困难等因素的影响，多年以来活跃在国内各种内镜会议上进行ERCP标准化操作演示的内镜专家中新面孔并不多。甚至有部分ERCP专家也改做其他内镜技术的操作演示了。究其原因，一方面是，随着内镜微创治疗理念和操作技术不断发展和规范，ERCP操作演示专家也在不断规范和成长，具有开拓精神的部分ERCP专家已开展新的领域，而新成长起的ERCP医生还在进一步学习和积累经验；另一方面，ERCP学员培训尚缺乏统一的标准和共识可循，部分技术熟练的ERCP专家的培训成材率或培训方法的可重复性并不高。我国人口众多、胆胰疾病患者基数较大，因此ERCP医生的需求量也很大。那么，中国ERCP技术究竟如何可持续发展、如何让更多的患者在这一微创治疗技术中最大获益等问题，应该是我们这代ERCP医生所思考的问题。
一中国ERCP的现状我国ERCP发展的现状是，需要进行ERCP治疗的潜在患者数量巨大，但能独立操作的ERCP医生并不多，这与我国ERCP培训不规范、培训落后于技术发展有关；我国ERCP技术发展迅速，无论从专业队伍、发展规模、患者数量方面来讲都是世界之最，但自主创新研究、SCI论文发表等方面都显著落后；我国每年仅有1／7医院就诊，其中大部分患者接受口服药物保守治疗或外科手术，只有极少数患者接受了ERCP微创治疗。欧美等发达国家每十万人口接受ERCP手术人数比我国多5～13.5倍，与其相比，我们的差距还是很大的。虽然受到治疗费用等因素的影响，但更主要的是我们的部分ERCP医生操作不够规范，因此我们还有很大的发展空间。由于我国人口基数大，每年至少有上百万的患者可选择ERCP治疗，假如我国的ERCP医生每年能做例，需要00名ERCP医生，而最新的调查显示我国现有的ERCP医生仅有余名，因此还需要培养大量的ERCP医生。
另外，另一个不容忽视的问题是我国的医疗纠纷相对较多，尽管与现有医疗体制、医疗法规不完善等诸多因素有关。但即便在医疗体制、医疗法规相对比较健全的美国，也同样存在ERCP相关的医疗纠纷。从专业角度来看问题，年美国的ERCP大师PeterCotton先生分析了美国59例ERCP相关纠纷，显示纠纷％与ERCP术后并发症有关［1］。在我国，ERCP相关的医疗纠纷并不少见，究其原因，多数与ERCP治疗适应证不严格、医患沟通不够、术前检查不全、术后效果不理想、或出现相关并发症等因素有关。我国现行的医疗环境，对ERCP医生要求更高。
年以后中国的ERCP之路该怎么走，需要我们大家去思考。个人觉得，我们不能把ERCP仅仅当一个技术来看待，而应理解ERCP的另一层含义，那就是E（experience，经验）、R（recognition，认识）、C（care，关心）、P（patient，患者），就是充分运用我们医者丰富的专业经验和清醒的认识，去关心和治疗每一位患者，从而使患者能够最大程度地从ERCP治疗中获益。为此，我们应该把ERCP理解为“ERCP学”。我们要重视的不仅仅只是ERCP高难度的操作技巧，ERCP的围手术期全程管理更加重要，其核心就是力求患者能在ERCP微创治疗中最大程度获益。
二中国ERCP的再认识和意识转变1.ERCP的再认识
对于内镜医生来讲，似乎都知道什么是ERCP。在会议演示中所看到的ERCP就是简单、安全的内镜下取石或置入支架等微创治疗技术。多年前我的一位进修医生第一次观摩ERCP手术时，看到带教老师一天就成功完成了十几例手术，兴奋地当场即表态：“这么好的技术，我1个月就学会，回去就开展”，可接着深入学习了4个月后，却表示不敢做了。医院给他配齐了所有设备，10年过去了他却至今尚未能开展。因此，我们需要对ERCP有个清醒地再认识!
首先，ERCP能解决什么问题。简单地讲，就是通过内镜来解除因为结石、良恶性狭窄引起的胆、胰管梗阻，改善引流以达到治疗目的，从而避免创伤较大的外科手术。但临床实践中的作用却远不止于此，甚至可以微创地解决外科手术无法解决的问题（如胆漏、胰漏、胰腺分裂症等）。而且可以做到体表无创、快速康复。但ERCP并不是万能的，必须准确评估有无适应证，平衡患者获益和风险。
其次，会议表演看似简单的ERCP操作，实则技巧性很强，操作难度非常大。一难，所用的侧视镜不同于普通的直视镜，操作视野在侧面，不能按常规寻腔进镜，因此操作镜法本身就难；二难，不同于外科的腹腔镜，腹腔镜是直视、短镜、硬镜，能指哪打哪，并且操作是经镜外途径进行。而我们用的是长镜、软镜，控镜有难度，而且观察和治疗都是经内镜来完成；三难，不同于血管介入，操作入路可以选择，可以用手直接操作。而ERCP的操作需要经过一米多长的软式内镜来完成，操作入路是不能选择的十二指肠主、副乳头，操作难度可想而知。总结起来就是我们要通过不易操控的软式、侧视长内镜，对不能选择的、千变万化的、而且不停蠕动的、小小的十二指肠乳头进行插管。难上加难的是，即便插入了十二指肠乳头，还要对路径不明确的两支细小管腔（胆管、胰管）选择性地完成深插管。更为重要的是，选择性插管成功就能快速完成治疗，但如果选择性插管失败，后果却不仅仅是不成功，还可能带来致命的并发症（重症胰腺炎、出血、穿孔等）。如果初学者没有认识到这一点，医院管理者没有获得“操作异常困难”这一信息，那么学员可能只获得短期学习的机会，没有足够的时间和机会在教员指导下进行独立操作，甚至仅限于观摩，返回后就上岗操作，其后果不堪设想。
再者，由于上述原因，我们的培训多数都聚焦在操作技巧的传授上，却恰恰忽视了ERCP操作的目的是治疗、是让患者在该项治疗中最大程度获益。从而忽略了ERCP围手术期全程管理的培训，造成的结果可能是手术做的好，但患者却没有获益、甚至引起不良后果，这就违背了开展这一微创技术的初衷。所以，需要提倡“ERCP围手术期全程管理”的培训，包括充分的术前准备、清晰的知情同意、正确的术中抉择、完善的后续处理等内容。
2.ERCP的意识转变
（1）风险意识转变：人们对ERCP微创治疗有个误区，多认为ERCP技术“简单、安全”，甚至我们的医生同行（非内镜医生）也觉得使用内镜做的小治疗能有什么风险?而这些“简单、安全”的印象恰恰是我们内镜医生自己传递出去的。例如，各类内镜会议上操作演示展现的是内镜专家“快速、成功”的操作，而操作中的不成功或者不顺利往往被切换掉不转播。因此，ERCP留给初学者的印象是“简单、安全”。殊不知，这些演示专家们是经历了多年失败的磨练和经验积累才成长起来的，而且能够做标准化操作演示的也只是少数专家。多年来的临床实践告诉我们，ERCP技术“既不简单、也不安全”，与其相关的并发症很高、很重，甚至危及患者的生命。因此，我们医生必须要有强烈的风险意识。另外，由于医生自己认识不足导致接受ERCP治疗的患者风险意识不强，认为没有“开大刀”，风险肯定小，医院把钱一交就进“保险箱”了，就安全了，同时在意识医院和医生，出了问题就必然会发生纠纷。简单举例，患者因胆管结石来住院，医院了，并不等医院了，因为结石还在患者自己身上，风险就一定还在患者身上。这就需要医生自己首先要有风险意识，术前和患者及家属进行充分的沟通交流，把风险意识转移回患者本身，使患者和家属也要有风险意识，取得良好的配合。医生的责任就是利用所学的专业知识，去帮助患者解除或减轻风险，而无法分担或承担患者自身疾病带来的风险。只有这样，医生和患者才能站在同一战线，共同对抗疾病，力求达到最好的治疗效果，同时避免发生医疗纠纷。
（2）围手术期全程管理意识转变：由于ERCP操作难度很高，操作成功后的成就感很强，初学者的注意力往往都聚焦在操作技巧上。却忽略了最重要一点，有创性操作做得再好，如果患者没有获益就只有创伤，可能带来致命的并发症。因此，我们需要对患者术前、术中、术后进行全程管理，以便使患者通过这一治疗取得最大程度的获益。
术前准备中，我们要强调阅片和分析病情的能力。ERCP是在影像监视下完成的，术前我们必须读懂和理解相关影像资料所包含的信息，脑海中勾画出立体影像概念，而不是单纯根据报告单的文字描述进行手术。我们要考虑几个问题：患者的诊断和存在的问题、做不做、为什么做、做什么、怎么做、何时做、由谁来做、可不可以不做、做完了怎么办。知情同意谈话也应该由手术操作者来完成，应绝对避免谈话医生不知道手术怎么做，而手术医生不知知情同意怎么谈的，这就谈不上知情，更不能叫知情同意。手术操作中，我们必须在平时经验积累基础上进行术中抉择、修正手术方案。遇到插管困难、难以完成后续操作的病例，要学会适时终止，对于经验不足的初学者要绝对避免过度操作。操作时间越长、并发症发生率就越高，有时候勇于放弃也是一种智慧。手术完成后，操作者本人应当严密观察患者病情变化，尤其是6小时以内的病情变化。我国部分单位是内镜室医生进行手术操作，病房医生进行术前、术后管理，这样就谈不上全程管理，一旦出现并发症就难以区分是操作不当、还是管理不当造成的。最后，要及时发现并尽早处理可能出现的并发症，甚至在可能发生前就采取必要的预防措施。
三中国ERCP如何进行质量控制目前，中华消化内镜学分会正在推进我国消化内镜的质量控制。但对ERCP的质量控制尚缺乏经验。美国ERCP的质控项目贯穿手术全程，值得我们借鉴。术前质控项目包括患者的知情同意，术前适应证、有无应用禁忌药物（抗凝药品等）、手术困难等级评估，以及是否需要预防性应用抗生素等；术中项目包括手术医生选择性插管成功率、预切开的使用率、单纯胆管结石的取出率、梗阻性*疸的梗阻解除率等是否符合独立操作的要求；术后项目包括内镜手术报告的书写、术后不良事件的发生率、透视时间的控制等。
在我国，ERCP技术发展较快，而围手术期全程管理的理念和意识相对滞后。因此，在ERCP的质量控制方面，更应强化围手术期全程管理的理念。尤其对术前准备、知情同意、术中抉择、并发症处理等方面，进行严格的质量控制，不但注重结果，对上述程序的过程也要进行细化管理和质量控制。
为了能使全国同行能够有质量控制意识、并有所借鉴，医院的ERCP团队联合国内部分ERCP爱好者共同翻译并出版了美国ERCP专著（第一版、第二版）［2］，涵盖了ERCP总论、相关技术、临床问题解决办法等内容。不但丰富详实、图文并茂、可参考性强，而且所有观点都有循证医学证据。更为可贵的是介绍了美国ERCP质量控制方法和理念、相关的医学法律问题、以及减少和避免医疗纠纷的策略等，可供我们参考。
四中国ERCP的培训我国ERCP的培训多年以来都是参考中国香港等地的“手把手”培训模式，应该说我们这一代ERCP专家都是在“手把手”培训模式下成长起来的。我国内镜学术会议中的重头戏就是现场操作演示，严格来讲这种操作演示并不是培训，而是在更新理念、规范操作，主要是针对已经能够独立开展手术的医生。这种会议演示只展示了内镜专家成功的一面，而这些成功都是长期艰苦工作积累的结果，并不建议（或许应该禁止）没有经过规范培训的医生，仅仅看过几次会议演示就回去开展工作。内镜会议操作演示的专家们，术前都会仔细阅片、复习患者资料，而这些都是在镜头以外进行的，并没有演示出来。我们在多年来全国各地的“手把手”带教中发现，内镜医生基本不会阅读X光影像资料，甚至仅凭一纸超声报告就给患者做ERCP了。但ERCP操作是在影像下进行的，这就要求我们必须熟悉影像，心中能够清晰的勾画出影像的立体画面，从而明确病变的性质和位置才能进行有把握的操作。因此，持续了几十年的、卓有成效的“手把手”带教模式亟需丰富内涵建设。手把手培训的诸多标准有待建立，例如培训中是否需要使用模拟器、是选择初始乳头还是切开过乳头给学员尝试性插管、如何能平衡学员培训和患者并发症之间的问题、学员应该何时停止操作等问题。因此，ERCP的培训应该更加系统化，培训中我们应该强调学员操作的数量而不是培训的时间。另外，即便受过良好的培训也不等于返院后就能够顺利开展ERCP。
在医院，我们提出了“围手术期培训模式”，要求ERCP学员必须在病房学习患者的全程管理。术前，要学会阅读影像资料并分析病情，病情明确后就要学会如何进行真正的知情同意，如何进行“风险意识转移”。术中，我们把“手把手”升级为“口把手”。过去的“手把手”是由教员扶着学员的双手来控制内镜操作，虽然完成了操作，但学员并不理解其中内容。在我们中心，学员佩戴耳机，教员通过对讲机口授操作指令，让学员通过自己的大脑理解后指挥自己的双手进行操作，学员的体会更深、进步更快。ERCP的操作难点是选择性插管，年轻学员可能由于操作顺利容易兴奋反而导致后续操作失败，甚至也可能数小时不能完成插管；独立操作的医生，经验不足也会导致治疗中的失误。必要时我们要提倡“放弃”，而这也是ERCP医生难以做到的，都希望再努力一下就会成功。但操作时间越长、失败风险越高、并发症发生越多。所以，“勇于放弃也是一种智慧”，退一步可能另有蹊径，毕竟患者的安全是第一位的。术后，更应警惕手术顺利、但患者监管不力所犯的低级错误。例如一个简单的鼻胆引流管，已经放置成功，却又在后续操作中导致鼻胆管打折继发“梗阻”而引流失败，这种低级错误往往是致命的。ERCP术后并发症包括穿孔、出血、术后胰腺炎、胆道感染、严重心肺脑并发症等，都很凶险甚至致命。ERCP学员亲自管理患者，学会并发症的及时发现和处理办法，最后能体会患者治愈后出院时的那份成就感。
在ERCP围手术期培训中我们提出了问题，给学员多少时间尝试性插管比较合适又不会增加患者并发症。国际文献没有报道，为此我们设计了前瞻性临床研究，结果表明10min尝试性插管的成功率比5min明显增高、学员操作满意度也更高，而15min并不优于10min。在严密监视下学员进行15min以内的尝试性插管并不增加患者并发症。本研究被同期Endoscopy述评为“开启了ERCP培训标准化研究的序幕”［3］，并受到国际同行的广泛重视。另外，我们还对培训后的学员进行问卷调查，发现影响学员返院后成功开展ERCP的因素并不是外科竞争，更主要的是科室领导、医院领导的重视程度，个人操作能力，医院的病源数量，如果每年病源数量很少（50例以下）就不建议开展ERCP［4］。学员培训结束返院后，我们也进行了跟进。并建立