本研究通过回顾性分析重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不能耐受的临床资料，探讨重症急性胰腺炎肠内营养喂养不能耐受的可能危险因素，为临床降低重症急性胰腺炎出现肠内营养喂养不能耐受提供防治意见，现报道如下。
1、资料与方法
1.1·临床资料
回顾性分析我院因重症急性胰腺炎行肠内营养治疗患者例，根据患者是否出现肠内营养不能耐受，分为耐受组(例)及非耐受组(例)。纳入及排除标准：(1)符合重症急性胰腺炎诊断标准；(2)发病24h内就诊；③患者及家属知情同意，病历资料完整；排除标准：(1)既往患有急慢性胃肠道疾病者；(2)发病前后行手术治疗患者；(3)既往严重营养不良不能进食者；(4)既往患有肿瘤或严重心、肝肾功能不全者。
1.2诊断标准
参考年中华医学会重症急性胰腺炎(SAP)诊断标准：诊断急性胰腺炎(AP)伴有持续器官功能衰竭，并符合以下三项中任意两项：(1)与AP相关性腹痛；(2)血清学指标淀粉酶和(或)脂肪酶至少高于正常值上限3倍；(3)腹部CT符合AP影像学改变；肠内营养喂养不能耐受的诊断标准：参考欧洲危重病学会肠内营养喂养不能耐受诊断标准：(1)肠内营养中出现腹泻、腹胀等不适导致肠内营养终止或暂停；(2)患者肠内营养72h不能达到83.68kJ/(kg?d)，或出现便秘者。便秘指在实施肠内营养后连续3天未自行排便者。
1.3研究方法
收集我院收治的SPA患者肠内营养开始前24～48h临床资料包括：年龄、性别、体重指数、合并症(高血压、低蛋白血症、低钾血症、高血糖)、用药情况(镇静剂、制酸剂)、腹内压、肠鸣音、中心静脉压、禁食时间、是否添加可溶性纤维、是否行机械通气、是否行血液净化、急性生理学和慢性健康评分标准(APACHEⅡ)。所有指标所选取的临界值均参考相关文献所选取的临界值。
1.4统计学处理
统计学分析采用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料组间两两比较采用卡方(x2)检验或Fisher确切概率法分析。当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。对具有统计学差异的可能危险因素进行多因素logistic回归分析，明确独立危险因素。
2、结果
2.1重症急性胰腺炎(SAP)肠内营养喂养不能耐受的发生率及单因素分析
本组研究共例患者中例出现肠内营养喂养不能耐受，其发生率为41.55%。其中发生腹胀者93例，腹泻者69例，便秘者56例，同时出现腹胀及腹泻者21例，同时出现腹胀及便秘者32例，不同症状交替出现者5例。两组间性别、体重指数、高血压、糖尿病、低钾血症、镇静剂使用、制酸剂使用、肠鸣音及血液净化无明显差别，无统计学意义(P＞0.05)；而年龄、腹内压、开始肠内营养时间、添加可溶性纤维、低蛋白血症、中心静脉压、机械通气及APACHEII存在差异，具有统计学意义(P＜0.05)。
2.2重症急性胰腺炎(SAP)肠内营养不能耐受发生危险因素的多因素logistic回归分析
多因素logistic发现：腹内压＞20cmH2O，APACHEⅡ＞20分，开始肠内营养时间＞72h，年龄＞60岁，血清白蛋白＜25g/L，是重症急性胰腺炎(SAP)肠内营养喂养不能耐受发生独立危险因素，而机械通气，中心静脉压＞10cmH2O是非重症急性胰腺炎(SAP)肠内营养喂养不能耐受发生独立危险因素。添加可溶性纤维是重症急性胰腺炎(SAP)肠内营养不能耐受发生独立保护因素。
3、讨论
重症急性胰腺炎因大量炎性介质释放导致机体高分解、高代谢、导致胃肠功能紊乱，预后不良。近年来随着肠内营养在重症患者治中的应用，发现肠内营养可维持肠道细菌稳态，保持肠道上皮完整，并可修复损伤肠道的作用。但SAP患者因全身炎症反应，导致胃肠功能受损，极易出现肠内营养喂养不能耐受，其发病率可高达58.7%。本研究共例患者中例出现肠内营养喂养不能耐受，其发生率为41.55%，较上述报道稍低，考虑与本研究纳入及排除标准较为严格所致。本组研究发生肠内喂养不能耐受患者中腹胀发生率最高，其次为腹泻及便秘，而多数症状合并出现。考虑与SAP患者胰液外渗，导致肠麻痹，肠内积气，而肠内营养液的输入导致腹胀加重，进而发生便秘。而肠道粘膜损伤，引起吸收障碍障碍，导致腹泻。
本研究表明，腹内压＞20mmHg是SAP患者肠内营养喂养不能耐受的独立危险因素。SAP患者因胰液外渗，腹腔积液、积气，腹内压增加，而随着肠内营养液的输注，可引起腹内压随之增高，导致肠内营养不能耐受。故针对此类SPA患者应严格测量腹内压，并根据腹内压变化调整肠内营养速度及浓度，避免腹内压过度增加引起肠内营养喂养不能耐受。APACHEⅡ＞20分SAP患者肠内营养喂养不能耐受的独立危险因素。APACHEⅡ是评价创伤应激及病情严重程度常用指标。研究证实随APACHEⅡ升高，代谢水平相应增高。在严重创伤应激下，胃肠道屏障受损，菌群移位，增加肠道紊乱风险，引起肠内营养喂养不能耐受。针对此类患者应充分评估患者病情，早期进行APACHEⅡ评分，对疑是胃肠道损伤患者应予早期干预。开始肠内营养时间≥72h是SAP患者肠内营养喂养不能耐受的独立危险因素。对于SAP患者早期禁食可使胰腺得到休息，减少胰液外渗，但随禁食时间延长，可使肠道处于休眠状态，肠道黏膜缺乏食物刺激，出现黏膜变薄，自身修复能力减退。有研究发现，随禁食时间延长，消化液分泌减少，抗菌能力减退，肠道菌群紊乱，引起肠内营养不能耐受。故建议经内镜下进行胃管安置于胃屈氏韧带以下，避免刺激胰腺分泌，减轻胰腺负担，并促进肠道功能恢复。年龄＞60岁是SAP患者肠内营养喂养不能耐受的独立危险因素。Holt等学者研究表明，高龄者随年龄增长肠道粘膜可出现不同程度萎缩、变短及稀疏，导致肠道吸收障碍，而SAP患者因全身炎症反应可引起病情加重，增加肠内营养不能耐受的风险。因此对高龄患者应充分评估患者肠道功能，选择合理有效的营养方式，需进一步行前瞻性研究加以明确。血清白蛋白＜25g/L是SAP患者炎肠内营养喂养不能耐受的独立危险因素。研究表明，低蛋白血症可引起组织胶体渗透压降低，引起胃肠道黏膜水肿，而肠内营养液的输入可导致组织液渗出，进而导致腹泻，引起肠内营养喂养不能耐受。故对于此类患者应监测白蛋白水平，并纠正低蛋白血症。添加可溶性纤维是SAP患者肠内营养喂养不能耐受的保护因素。可溶性纤维可发酵产生短链脂肪酸并诱导5－羟色胺分泌，增加胃肠蠕动能力，并维持菌群稳态，起到保护肠粘膜作用。故针对SAP行肠内营养患者可添加可溶性纤维达到保护肠道功能，恢复肠道菌群平衡，降低肠内营养喂养不耐受的发生。同时本研究经单因素分析显示机械通气及中心静脉＞10cmH2O是SAP肠内营养喂养不能耐受的可能危险因素，但多因素logistic回归分析显示，两者并非SAP肠内营养喂养不能耐受的独立危险因素，而既往研究认为两者可能为重症患者肠内营养喂养不能耐受的独立危险因素，与本研究报道存在一定差异，考虑本研究为单一病种，而既往报道为多病种危重患者，可能与之相关，但仍需进一步行前瞻性研究加以明确。
肠内营养喂养不耐受是SAP行肠内营养的常见并发症，本次调查发生率高达41.55%。故针对上述危险因素应给予重视，入院后充分评估，达到早期识别的目的，制定合理的预防措施，进而降低肠内营养喂养不能耐受的发生风险，但本研究例数相对较小，部分危险因素与既往报道存在一定差异，需进一步行前瞻性研究加以明确。
原作者：蔡治方，顾进，赵鹏
原作者单位：医院肝胆外科
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