代理律师按：本案的争议焦点之一在于患方主张的医药费赔偿金额，是否可以认定为全部发生的医药费总额，还是仅就患者个人自付部分。本人认为，从民事法律关系出发，院方应无法定理由主张扣除医保报销部分，此前有不少案例有充分的裁判要旨予以支持患者发生的全部医药费的赔偿。期待在二审中解决这个问题。
江苏省泰州市海陵区人民法院
民事判决书
（）苏民初号
原告:（略）
委托诉讼代理人:杨东升,江苏圣典(泰州)律师事务所律师。
被告:（略）。
原告医院,医疗损害责任纠纷一案,本院于年11月26日立案受,理后,依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。（略）本案现已审理终结。
原告刘某向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿原告各项损失合计人民币.94元;2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由:年5月16日,原告刘医院普外科病房治疗,当日,原告在全麻下行,ERCP手术,因被告工作人员违反手术操作规程,术中多次将,插管插入胰管,导致原告胰腺损伤,进而诱发急性胰腺炎(重症)后原告转至重症监护室抢救。年5月24日,医院将原医院(以下简称省人医)继续治疗,并行重症胰腺炎坏死组织清除术,原告经治疗于年10月15日出院。原告认为,被告存在诊疗过错应承担,所致原告损失的赔偿责任,因双方就损害赔偿协商未果,为维护原告合法权益,请求法院判准所请。
被告辩称,被告诊疗行为过错及原因力大小,有鉴定机构的鉴定报告予以佐证,被告对该报告确定的原因力,大小无异议,请求法院依照鉴定报告确定的过错程度和原因力大小,确定被告的赔偿责任;因鉴定报告确定的原因力大,小为同等因素,故原告要求被告承担70%的赔偿责任,无事实和法律依据;关于原告主张的各项损失,护理费应按65元/天计算天,营养费应按10元/天标准计算天,另原告所举的工资表等不符合常理,且原告已年满51周岁,达到退休年龄,误工费应不予支持;住宿费发票抬头为费红梅、王乃山,与原告无任何亲属关系,不予认可;交通费仅认可从南京和泰州往返车票;鉴定报告确定原告的伤残等级为九级,被告有异议,原告所医院的医疗,费发票无病历资料佐证,原告在院外购买的人血白蛋白的费,用不予认可,请求法院依法裁判。
根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:年5月14日,原告刘某因间歇性右上腹疼痛1月,入住被告市人医,经查上腹部MRI显示:胆总管结石,年5月16日,原告在全麻下行ERCP,术后原告出现腹痛、淀粉酶高等症状,被告考虑ERCP术后急性胰腺炎,将原告转入重症监护室治疗。年5月24日,原医院继续治疗,办理了出院手续。同日,原告刘某入住省人医治疗,入院诊断为:重症急性胰腺炎,经手术治疗,原告于年10月15日出院,出院医嘱:1、出院后注意休息,低脂饮食;2、1个月后复查全腹部直接增强CT;3、如有发热、腹痛、黑便等不适,及时就诊。后原告以医院、省人医存在医疗过错为由，诉讼来院。
审理中,本院依原告申请,委托江苏大学司法鉴定所对,被告市人医、省人医是否存在医疗过错、过错与损害后果是否有因果联系、原因力大小及三期进行鉴定,该所于年11月23日作出司法鉴定意见书,载明:1、医院诊疗过程中存在过错,其过错行为与刘某急性重症,胰腺炎的损害后果之间存在因果联系,原因力大小建议为同等因素;2、省人医对刘某急性重症胰腺炎的诊疗过程中,无过错行为;3、刘某的伤残等级评定为九级伤残;4、误工期为天,护理期为天,营养期为天。原告认为鉴定报告未考虑主治医生操作失误,被告应承担主要过错;被告市人医认为,鉴定报告确定原告构成九级伤残不当,双方均未向本院提交书面重新鉴定申请。
诉讼中,原告刘某申请撤回对省人医的起诉,本院已裁定予以准许。
本院认为,本案争议焦点为,被告市人医医疗损害,过错责任如何确定;二、原告主张的各项损失是否有事实和法律依据。
关于争议焦点一,江苏大学司法鉴定所作出的鉴定意见,主体适格,程序合法,认定事实清楚,应当作为认定被,告市人医诊疗行为是否存在过错的依据;原、被告虽对上述,鉴定报告提出异议,但均未提供足以推翻该鉴定意见的相关证据,故其异议均不能成立。根据上述鉴定意见,被告的诊疗行为存在过错,过错与患者目前的损害后果之间存在因果联系,原因力大小为同等因素,故本院确定被告承担原告刘某损失50%的赔偿责任。至于原告主张鉴定,报告未考虑医生操作失误一节,在鉴定报告患方主要观点部,分明确记载有“2、手术医生操作不当,多次进入胰管,造成胰腺损伤”,在分析说明部分明确载有:“术中插管困难,插管时多次插管进入胰管”,可以佐证鉴定机构在作出鉴定时,已考虑到原告的该节主张,原告再以此为由，要求在鉴定报告确定过错程度上加重被告的过错赔偿责任，无事实和法律依据,本院对此不予采信。
关于争议焦点二,原告主张的各项损失,经审核依法确定如下:1、医疗费,依据病历资料和医疗费发票,医疗费,确定为.78元;医保统筹支付的部分,原告并未实际支出,并不能认定为原告的损失;医院的医疗费发票,无病历资料佐证,不予采信；关于被告抗辩人血蛋白的费用一节,原告刘某因重症胰腺炎入住省人医,后,因病情严重,医嘱要求禁食、补液营养,在ICU监测记录中,有血制品白蛋白的输入记录,在病程录中,亦有“注意补充白蛋白”的记录,上述病历资料记载补充白蛋白的数量超过了省人医用药清单中白蛋白的数量,应当确认原告系遵医嘱外购白蛋白,该部分费用亦属原告因医疗损害实际产生的损失,原告诉请被告赔偿,并无不当,被告抗无事实和法律依据,本院对此不予采信；2、护理费,鉴定意见建议护理期限为日,原告参照本地护工平均工资标准主张护理费,符合法律规定,护理费应确定为00元(天×元/天)3、住院伙食补助费,原告分别在市人医、省医住院,原告主张天的住院伙食补助费元(天×20元/天),并无不当,本院予以确认;4、营养费,鉴,定意见建议营养期限为天,营养费应确定为(天×20元/天)5、误工费,原告刘某提供了江苏双蝶集团有限公司的证明、工资单、银行流水,佐证其受损害前确有收入,原告主张误工费损失应予支持;关于误工费计算的具体标准,该公司的证明中明确载明原告的工资为元/月,故应按此标准计算原告的误工费损失,鉴定意见建议误,工期间为天,误工费应确定为20元(元/月÷30×天);6、残疾赔偿金,原告伤情构成九级伤残,其年龄未满六十周岁,残疾赔偿金应确定为.6元;7、,精神抚慰金,根据其伤残等级确定为00元;8、交通费,原告刘某在医院住院10天,在省人医住院天,原告及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的交通费用应当支持,结合原告所举交通费发票,交通费酌定为元;9、住宿费,医院住院治疗,其陪护人员实际发生的住宿费应予支持,结合原告所举住宿费发票,住宿费确定为元。原告上述各项损失合计人民币.38元,按被告应承担50%赔偿责任计算,应为.69元,因上述损害事实发生在民法典施行前,故应适用当时的法律予以裁判。据此,依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定,判决如下:
一、医院本判决生效之日起十日内赔偿原告刘某各项损失合计人民币4.69元。
二、驳回原告刘某其他的诉讼请求。
如果被告未按本判决确定的期间履行给付金钱义务,应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币元,鉴定费13元,合计人,民币元,由原告刘某负担元,医院负担元(原告刘某已预交,医院于本判决生效后十日内将应负担部分迳交原告刘某)。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于江苏省泰州市中级人民法院。
二零二一年四月二十九日
为保护当事人的隐私，本判决书作了修改及其摘录，特此说明。
附：鉴定意见摘要
被鉴定人刘某因“间歌右上腹疼痛1月”就诊，并于年5月14日8时5医院，上腹部MRI检査示:胆总管结石。入院后完善检査，于5月16日在全身麻下行ERCP手术治疗。患者术后诉腹痛，淀粉酶高，考虑ERCP术后急性胰腺炎，予禁食、抗感染、抑制胰、补液等治疗，并于年5月19日转入重症监护室积极治疗，诊断:急性胰腺炎(重症)，胆总管结石。因此，刘某的胆总管结石具有ERCP手术指证，医方选择ERCP手术方式恰当。医方的手术知情同意书中有患者刘粉英本人的签名，表明医方尽到了手术前告知义务。重症胰腺炎确诊后医方予稳定生命体征抗感染、抑制胰液分、抑酸护胃、补液、维持内环境稳定、CRRT治疗等治疗措施符合诊疗规范。同时从现有送检材料中未发现医方存在拖延转院及治疗的情况。
2、医院手术记录中记载:针状刀剖开乳头显露胆管下端，切开刀在导丝引导及调整角度后插管至胆管，……，插入切开刀，通以70W切割，50W凝固电流，行EST，扩大切开乳头长度至0.8cm。年5月23日病情简介记载:刘某因胆总管结石于年5月16日行ERCP+EST、术中插管困难，插管时多次插管进入胰管。上述表明，医方在行ERCP操作常规插管困难情况下而作“预切开”，从增加了发生术后胰腺炎的概率，同时医方在ERCP手术之前未发现使用肛塞吲哚美辛的相关记录，而且医方在ERCP手术中也未采取预防术后胰腺炎发生的措施，如胰腺导管或胆管内植入支架等。因此医方存在过错
3、医院手术记录中记载；手术时间年5月16日12:00至13:05，全程时间为1小时5分钟。临时医嘱中记载年5月16日13:33开具医嘱血淀粉酶(干化学)并注明(明日6点急查)，但执行时间为年5月16日21:33。检査结果显示淀粉U/L(参考范围35-U/L)。长期医嘱中记载年5月16日22:15注射用生长抑素3mg，bid静脉推注。年5月17日9:35査房记录中记载:患者术后第一天，夜间诉腹痛，可忍受，无腹胀、腹泻，无畏寒发，感恶心呕吐。上述表明，医方在被鉴定人刘某ERCP术后8小时患者出现胰腺炎症状时才查血淀粉酶，术后近9小时才使用生长抑素。因此医方存在对预防患者刘某术后胰腺炎的发生所采取的措施不规范以及术后观察血淀粉酶变化重视不够的过错。
综上所述，医院对刘粉英诊疗过程中存在ERCP手术前及术中未采取预防术后胰腺炎发生的措施，对预防术后胰腺炎的发生所采取的措施不规范以及术后观察血淀粉酶变化重视不够的医疗风险注意义务的过错。
医院在刘某的诊疗过程中存在过错，其过错行为与刘某急性重症胰腺炎的损害后果之存在因果关系。原因力大小建议为同等因素。
杨东升，法学博士，副教授，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，年获执业医师资格，兼任泰州市医疗纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事、医院、医院、医院常年法律顾问。业务专长：医疗纠纷案件调解、参与尸检、提供法律咨询、专家意见、参加医疗损害鉴定听证会，代理医疗侵权赔偿诉讼，担任医疗机构常年法律顾问。江苏圣典（泰州）律师事务所
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