●基本信息●
Blue是一只10岁雌性比格犬，已绝育，被送到加利福尼亚大学威廉·医院，评估其持续4个月的间歇性虚弱和晕倒的这种症状。
●病史●
主诉Blue出现嗜睡、短暂的虚弱和晕倒，未发现其抽搐或意识丧失。虚弱和晕倒的发作间隔从每周一次到每3-4周一次不等，且病程期间Blue无法行走超过一英里远。
食欲、饮欲、排尿、排便均无变化。每日两次饲喂老年犬干粮，数次饲喂零食。无呕吐和腹泻，目前无用药史。
●体格检查●
眼观Blue肥胖，BCS体况评分为8分（9分制）。听诊无心杂音或心律失常，触诊无肿块，无肌肉萎缩，外周淋巴结均1cm。
●实验室检查●
初步实验室评估包括CBC、血生化检查和尿液分析。CBC和尿液分析均无异常。血生化结果见表1
项目
结果
参考范围
碱性磷酸酶(IU/L)
21-
丙氨酸转氨酶(IU/L)
96
19-67
天冬氨酸转氨酶(IU/L)
87
19-42
葡萄糖(IU/L)
35
70-
肝细胞酶–谷丙转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）轻度升高
碱性磷酸酶（ALP）正常
显著低血糖
●鉴别诊断●
根据病史、临床症状和体格检查，从该犬显著低血糖和间歇性虚弱的临床症状，主要鉴别诊断（表2）包括：
胰岛素分泌β细胞瘤（胰岛素瘤）
胰腺外肿瘤（如肝癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等）
非典型肾上腺皮质机能减退（阿狄森氏病）
●附加诊断●
血清胰岛素浓度
经检查，患犬低血糖的血液样本（35mg/dL）中，血清胰岛素浓度显著升高（mcU/mL；参考区间5–20mcU/mL），与胰岛素分泌β细胞瘤的诊断一致。
影像学诊断
进行胸部X线检查以确定是否存在肺部转移灶；结果无明显异常。
腹部超声检查结果显示，在患犬右腹部头侧靠近后腔静脉的肠系膜淋巴结明显增大（1.5厘米），与转移灶特征一致；且肝脏中有0.5厘米的低回声结节，可能代表转移性疾病或良性病变。未发现明确的胰腺结节（图1）。
图1该超声图像描绘了右腹部头侧一个明显增大且低回声的淋巴结，怀疑代表转移性肿瘤，宽度约为1.35cm。无法确定明确的胰腺结节。
未进行计算机断层扫描（CT）。
●手术治疗●
腹部手术探查发现胰腺右侧和左侧均有结节。切除右侧胰腺的结节和大部分左侧胰腺（图2），同时切除几个肿大的肠系膜淋巴结（图3）。
图2胰腺左侧界限分明的浸润性肿块的大体病理图像
图3一个界限分明的肿块（箭头）会使淋巴结实质扩张。均匀的肿瘤细胞以小包排列，吻合线由细纤维血管基质限定。肿瘤细胞的小索延伸到包膜下淋巴管中。
组织病理学
组织病理学证实：
胰腺左侧浸润性β细胞癌（图4和5）
肠系膜淋巴结转移性β细胞癌
胰腺和肠系膜淋巴结中的肿瘤细胞对胰岛素抗体具有强烈的免疫反应，证实为胰岛素分泌β细胞癌（图6）。对右侧胰腺及肝进行活检，未发现肿瘤。
图4胰腺切片的组织病理学显示出一个细胞密集的，界限分明且可变的包膜肿块（浅粉红色），可压迫胰腺实质并延伸至淋巴管。(放大倍数，2×)
图5胰腺切片的组织病理学：该肿块由以小包（大箭头）排列的均匀肿瘤细胞和由细纤维血管基质（小箭头）限定的吻合线组成。细胞核圆形，染色质斑点粗糙，核仁1?2个(放大倍数，40×)
图6免疫组织化学显示胰腺内的肿瘤细胞对胰岛素具有强烈的免疫反应性（大箭头），证实为胰岛素分泌β细胞肿瘤。整个正常胰腺的β细胞胰岛（小箭头）也对胰岛素具有免疫反应性(放大倍数，2×)
术后恢复
Blue从麻醉中苏醒，没有并发症。术后住院期间，血糖测量值稳定在70-mg/dL。术后除常规的术后护理（包括静脉输液、止痛药、止吐药和少食多餐的低脂饮食）外，无特殊的药物治疗。
●病例跟进●
Blue在术后4天出院。医嘱：术后一个月，每日饲喂三次低脂饮食（以降低术后胰腺炎的风险）。另外，术后10～14天，拆线并复查血糖。
两周复查
14天复查时，Blue的伤口愈合良好，血糖测量值分别为66和71mg/dL。
一个月复查
第1个月复查时，饲主在家中测得Blue的血糖值在50-80mg/dL之间，偶尔出现低血糖的症状。
饲主注意到，术后Blue的精神状态有了明显的改善，但临床症状的复发及同时检测到的低血糖证实了转移性疾病中含有可能产生胰岛素的功能性胰岛细胞。
医嘱：将Blue的食物改变为脂肪含量适中、混合不可溶性和可溶性纤维、限制单糖的饮食；每日喂食4次。
四个月复查
在第4个月复查时，Blue的血糖大多为50mg/dL；然而Blue晚上的血糖为70-80mg/dL。因此给Blue处方泼尼松，2.5mg(0.16mg/kg)POQ12H；每日喂食4次。
●预后●
术后21个月对Blue进行了最后一次评估。通过持续服用泼尼松（2.5mgpoq12h），血糖浓度维持在50-80mg/dL之间，最大限度上预防了低血糖并发症的发生。
★
胰岛素治疗方案选择
★
药物治疗VS手术治疗
药物治疗是治疗胰岛素瘤的一种选择，但是对于可切除的肿块来说，选择手术可能更合适。如果发现有转移性疾病，那么与单独的药物治疗相比，外科细胞减少术可改善临床症状并显著延长存活时间。1,2,5
手术并发症
术后急性胰腺炎是最主要的胰腺手术相关并发症。其他可能的手术后遗症包括由于转移性疾病引起的持续性低血糖和β细胞萎缩而引起的糖尿病。1,5
药物管理
当由于转移性疾病、不能手术的肿瘤、并发疾病或经济限制而不能进行剖腹手术时，应选择药物管理。该管理包括：
饮食疗法
限制运动
糖皮质激素，用于拮抗胰岛素
二氮嗪，抑制胰岛素分泌并刺激肝糖异生
饮食疗法包括少食多餐（每天3至6次喂食）高纤维食物，这种食物减少了单一碳水化合物和单糖含量。没有研究评估不同饮食偏好对于胰岛瘤患犬的疗效。饮食疗法的目标是持续提供葡萄糖以对抗肿瘤产生的过量胰岛素。因此，根据我们的经验，频繁进餐，纤维饮食和避免单糖是行之有效的。
当饮食疗法不再能够有效预防低血糖症状时，应给予糖皮质激素治疗。糖皮质激素在细胞水平拮抗胰岛素的作用并刺激肝糖原分解。泼尼松的初始剂量通常在0.25mg/kgQ12h，并且根据需要增加剂量以控制临床体征（没有达到正常血糖）。5,7
其他疗法可以减少糖皮质激素的剂量。如果低血糖的临床症状持续存在或出现严重的皮质醇增多症的临床症状，可以采用二氮嗪治疗。二氮嗪，噻嗪类非利尿剂，可抑制胰岛素分泌和葡萄糖的组织利用，同时刺激糖异生。它不抑制胰岛素合成或具有细胞*性（抗肿瘤）作用。初始剂量为5mg/kgPoQ12H，不超过60mg/kg/day；然后可以根据需要增加该剂量以最小化低血糖的临床症状。
预后
鉴于诊断时存在转移性病变的可能性很高，长期预后不太乐观。存活时间取决于主人追求积极治疗的意愿。研究表明，与单独使用药物治疗的动物相比，同时接受手术和药物治疗的动物的存活时间显著延长.1,2胰腺部分切除术后复发（低血糖复发）应着手开始药物治疗。一项研究记录了在发生转移性疾病时，进行药物治疗后接受了手术治疗的犬，其中位生存时间为天。1
参考文献
1.PoltonGA,whiterN,BrearleyMJ,etal.improvedsurvivalinaretrospectivecohortof28dogswithinsulinoma.JSmallAnimPract;48:-.
2.TobinrL,Nelsonrw,LucroyMd,etal.Out