作者：曾昭耆教授
案例一患者男性，79岁，某科学院离休中层干部。年8月23日因心前区持续性疼痛2天来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。曾有医生查体示血压/70mmHg，心率64次/分，未予诊断。患者因怀疑自己为“心肌梗死（心梗）”，遂来急诊就诊。心电图示第一度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药物，申请心脏核素扫描及动态心电图（Holter）检查。患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹，自疑仍有心梗。患者认为“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊，要求收入院，给予更有效的治疗。
入院查体于左胸第4~5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2~3mm，前沿至胸骨正中，后方沿4~5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。
诊断为带状疱疹。
左胸带状疱疹被误诊为心绞痛的案例并不罕见，主要原因是，通常在发生局部疼痛后数日才有皮疹出现，但有的是因为医生没有仔细查体（带状疱疹在皮疹出现前，常有局部皮肤感觉异常）。几十年前，我就也曾见到一例。
案例二北京，11月初，气温已低，但尚未供暖，一位女患医院门诊。那位医生好心照顾病人，因为怕她冷，就没有让她解开衣扣，只是把听诊器从衣服下面伸进去听诊，并给她开了药。病人症状没有减轻，1周后又来看病。我解开她的衣服一看，是典型的带状疱疹。病人有点怪上次的医生没有好好为她检查，我向她解释说，也可能那时皮疹还没有出现。
不少情况下，医生对主诉心前区疼痛不适的患者，都重视常规心电图检查却忽视了病史及查体。其实我们知道，即使心电图正常也难以除外心绞痛。因此往往由于怕漏诊，就倾向于诊断为冠心病。但实际上却可能因此漏诊了皮肤、皮下、胸壁肌肉、肋骨的病变，以及肩周炎、颈椎病等其他心外疾病。殊不知，其中或许还存在一些比冠心病更严重的问题。
带状疱疹出疹前可能有轻度乏力、低热、食欲不佳等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感。由于可发生在胸背、腰腹或头面、四肢等不同部位，除可被误诊为心绞痛外，也常有被误诊为胸膜炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎甚至眼科、口腔科疾病的情况。
因此，医生必须认真收集病史、仔细查体，进行缜密的临床分析，才能避免这类错误发生。
案例三那年夏天，有一名70多岁的女性患者，因右侧肩臂疼痛，自己认为可能是胆囊炎或胆石症，到外科就诊。医生给她做了B超，结果提示没有问题，遂建议她去神经科除外颈椎病。神经科医生为她拍了颈椎X线片，报告称有颈椎骨质增生，于是神经科医生就给她开了一些药。服药第2天，患者发现右上臂出了红色小水疱。她丈夫说没准儿是药疹，她自己则认为可能是炒菜时油溅上烫伤的。老两口不知该怎么办了，给我打电话咨询，问是怎么回事。
我没有看见病人，不好拿主意，因此建议她去皮肤科就诊，结果，这位患者最终被确诊为带状疱疹。
案例四我还曾听外科医生讲过一个病例。患者男性，58岁，因右下腹持续性疼痛3天来院就诊。查体示右下腹压痛，无肌紧张及反跳痛。血常规、B超正常。因不除外单纯性阑尾炎收入院，决定当日行阑尾切除术，术中见阑尾并无充血水肿，因已经打开腹腔，还是进行了阑尾切除。
术后第5天，病人又出现右下腹疼痛，并逐渐加重，伴皮肤灼痛。再次查体，揭开敷料，见手术切口顺利愈合，但切口周围充血，有密集水疱，呈带状分布。最后才知，原来竟是带状疱疹。
由于临床工作本身的高度复杂性，误诊有时很难避免。疼痛是一个主观症状，医生只能听病人诉说。当然，如果医生对这个病人仔细询问病情，认真查体，很可能发现疼痛部位很表浅，轻轻抚摸、甚至病人自己的衣服摩擦也会引起疼痛，也许会觉得和内脏的深部疼痛不大一样。但是，案例四中的病人右下腹疼痛已3天，作为外科医生，认为是阑尾炎并给他做了手术，也是可以理解的。很难想到，这个病人的带状疱疹居然是在疼痛8天后才出现的。
（本文选自《全科医学周刊》年5月13日医生栏目，作者：曾昭耆教授。转载请注明作者及来源）
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