中华消化内镜杂志,,38(5)丁玲,廖茜,余晨,等.
摘要
坏死性胰腺炎是胰管断裂最常见的病因，可引起胰腺液体积聚反复发作、胰瘘等严重并发症。目前，坏死性胰腺炎患者合并胰管断裂是否需要早期常规诊断、首选的干预方式、最佳的干预时机等问题仍无定论。本文就坏死性胰腺炎合并胰管断裂的诊治进展作一综述。
坏死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis,NP)常累及胰管，引起胰管断裂，重者可发生胰管中断综合征(disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS)，引起液体积聚反复发作、胰瘘等严重并发症。近年来，随着诊断水平的提高、内镜技术的发展，NP合并胰管断裂的治疗也从原来外科手术治疗为主的模式转变为以内镜引流为主的多学科模式，但仍有诊断时机、干预方式及时机等问题亟需解决。本文就NP合并胰管断裂的诊治进展做一综述。
临床特征胰管断裂是由各种原因导致的主胰管部分或完全断裂。当胰管完全中断时，断端远侧部分仍存在具有分泌功能的胰腺组织，分泌的胰液不能正常排入消化道，可引起DPDS。胰管部分断裂和完全断裂的诊断方法相似，但治疗存在较大差异。各种可以造成胰腺损伤或坏死的原因均可引起胰管断裂，包括NP、腹部外伤、慢性胰腺炎和胰腺手术等。其中，NP是最常见的原因。NP患者中胰管断裂的发生率高达38%，其中完全断裂占44%[]。胰颈部由于仅由胰横动脉供血，因此是胰腺缺血损伤的好发部位[]。坏死的深度和范围是发生胰管断裂最重要的危险因素[]。与部分断裂相比，完全断裂的患者坏死的程度更大，全层坏死的比例更多[]。NP合并胰管断裂的临床表现与胰管断裂的部位、程度和患者的一般情况有关。轻者可无任何表现，液体积聚自行吸收，断裂的胰管自行愈合。重者可发生腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状和一系列并发症，包括假性囊肿(pancreaticpseudocyst,PPC)或包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)、胰源性腹水、胰瘘、胰腺内外分泌功能不全、胰源性门脉高压等，其中PPC或WON是最常见的并发症[]。
诊断比较公认的胰管断裂的诊断需满足以下3条：(1)胰腺坏死的厚度超过2cm；(2)胰腺坏死部位的上游(即胰尾侧)可见存活的胰腺组织残存；(3)胰管造影术中注射入主胰管的对比剂出现外溢或中断[]。常见的诊断方式包括经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、磁共振胰胆管成像术(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)/胰泌素增强MRCP(secretin-enhancedMRCP,S-MRCP)、增强电子计算机断层扫描(contrast-enhanced