中华消化内镜杂志,,38(6):崔光星,张筱凤,吕文,等.
摘要目的评价经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)诊治儿童胰腺分裂(pancreasdivisum，PD)伴慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP)的安全性和有效性。
方法回顾性分析年1月—年1月在浙江大学医学院附医院行ERCP诊治的18周岁以下的PD伴CP患儿资料，详细记录患儿的一般资料、内镜下诊治情况、随访资料，并对比术前和术后胰腺炎发作次数、腹痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、主胰管直径等指标。
结果共计19例患儿确诊PD伴CP，总计实施82例次ERCP，平均每例4.31次(1～9次)，每例患儿平均更换胰管支架3.21次(0～8次)。副乳头插管成功率为97.6%(80/82)，首次ERCP术后腹痛缓解率为89.5%(17/19)。并发症发生率4.9%(4/82)，无一例中转外科手术。平均随访55.8个月(9～个月)。与术前比较，术后胰腺炎的中位发作次数由3.0次减少至0次(Z＝-3.,P0.)，术后中位VAS由6分降低至1分(Z＝-3.，P0.)。而术前、术后中位胰管直径均为0.35cm，差异无统计学意义(Z＝-0.,P＝0.)。
结论ERCP诊治儿童PD伴CP安全有效。
胰腺分裂(pancreasdivisum，PD)是胰腺最常见的先天性解剖异常，在胚胎发育时期腹侧胰管与背侧胰管融合失败所致[1]。人群中大多数PD是无症状的，少数可并发急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP)或胰型腹痛，称之胰腺分裂症或症状性PD。现阶段，国内ERCP在儿童中的应用尚不普及，且对儿童先天性胆胰疾病，尤其是对于PD认识不足，因此儿童相关PD的研究文献很少，针对儿童PD伴CP的报道则更加缺乏。而PD所致的CP，严重影响着患儿的身心发育。我科自年以来ERCP下诊治儿童PD伴CP共19例，并进行了长期的随访观察，现报道如下。
资料与方法一、资料收集
收集年1月—年1月，医院行ERCP诊治的18周岁以下PD(包括完全性PD和不完全性PD)伴CP患儿的临床资料。CP的诊断主要依据《慢性胰腺炎诊治指南(，广州)》[2]，其中ERCP下诊断标准：主胰管不规则扩张和全胰腺散在不同程度的分支胰管不规则扩张；主胰管完全或部分梗阻(胰管结石或蛋白栓)，伴上游主胰管和分支胰管不规则扩张；全胰腺散在不同程度分支胰管扩张，或单纯主胰管不规则扩张，或存在蛋白栓。
二、内镜下诊治
术前获得患儿父母知情同意并签署治疗同意书。使用日本Olympus公司JF型十二指肠镜和切开刀，美国COOK公司和Boston公司的支架、导丝和高频电等内镜治疗器械，均为成人ERCP相关设备。术中首先观察主副乳头，一般先行主乳头插管造影，显影腹侧胰管，若不显影或只显示较短的一段(长度一般不超过腹中线)，则再行副乳头插管造影，如见贯穿全胰腺的背侧胰管，则可诊断PD，其中背侧胰管与腹侧胰管间无交通支为完全性PD，若存在纤细短小的交通支则为不完全性PD。明确诊断后，行相应内镜下操作。其中，完全性PD伴CP主要行副乳头切开联合背侧胰管支架置入术(图1)，不完全性PD伴CP行主副乳头双括约肌切开联合副胰管支架置入术。
图1
1例诊断为完全性胰腺分裂伴慢性胰腺炎男性患儿的内镜治疗 1A：副乳头肿大(白箭头)，主乳头正常(黑箭头)，副乳头行括约肌切开；1B：副乳头插管后造影见背侧胰管全程显影，不规则扩张、走行扭曲(白色箭头)，与腹侧胰管(黑色箭头)之间无交通支，诊断完全性胰腺分裂伴慢性胰腺炎；1C：胰管行球囊取石术，见白色胰石流出；1D：行背侧胰管支架置入术，置入单猪尾胰管支架(白箭头)
三、随访
每例患儿首次ERCP术后即视作随访始点，随访终点为年1月1日。随访内容包括术后胰腺炎再发情况(取每年平均发作次数)，术后腹痛评分情况[取首次ERCP术后随访期间腹痛(包括胰腺炎复发时)最剧烈时的一次评分]，术后主胰管直径改变(取最后一次ERCP时测得的主胰管最宽直径)，术后生长、发育等情况。其中，腹痛评分使用视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)，0分为无疼痛，2分为有点痛，4分为轻微疼痛，6分为疼痛明显，8分为疼痛严重，10分为剧烈疼痛。0～3分为轻度疼痛，表示不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10分为重度疼痛，表示不能入睡或痛醒。
四、统计学分析
应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数(范围)表示，组间比较行配对样本t检验；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较行非参数Wilcoxon符号秩检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、患者一般资料
近10年间，共19例患儿在我院ERCP下确诊PD伴CP，均在我院首次确诊，首次确诊PD所用时间为3～84个月，平均17.4个月。其中男7例，女12例，平均年龄11.26岁(6～18岁)。完全性PD为12例，不完全性PD为7例。总计实施82例次ERCP，平均每例4.31次(1～9次)；每例患儿平均更换胰管支架为3.21次(0～8次)，每3～6个月更换一次支架。
二、内镜下治疗情况
副乳头插管成功率97.6%(80/82)，失败的2例患儿先行副乳头括约肌切开术，3个月后再行ERCP下副乳头插管成功，并放置支架。首次ERCP术后腹痛缓解率为89.5%(17/19)，2例无效者表现为术后疼痛无改善，予以药物治疗后缓解出院，但对随后的内镜下治疗有效。完全性PD伴CP患儿首次治疗均行副乳头切开联合背侧胰管支架置入术；不完全性PD伴CP则主要行主副乳头双括约肌切开联合副胰管支架置入术，此基础上，根据具体情况行主副乳头球囊扩张术、球囊取石术等。3例患儿有胰胆管合流异常伴胆总管下端不同程度狭窄，在背侧胰管支架置入基础上放置了胆道支架。
三、并发症
并发症发生率4.9%(4/82)，2例次更换支架术后并发轻型胰腺炎，予以保守治疗；1例次术后血淀粉酶明显升高，但无腹痛，考虑高淀粉酶血症，对症处理后痊愈；1例次术中主乳头对侧黏膜撕裂出血，予以内镜下钛夹成功止血。无一例中转外科手术。
四、随访观察
平均随访55.8个月(9～个月)。术前、术后胰腺炎中位发作次数分别为3.0次、0次，中位差值为3.0次，差异有统计学意义(Z＝-3.,P0.)。术前、术后VAS中位评分分别为6分、1分，中位差值为5分，差异有统计学意义(Z＝-3.，P0.)。术前、术后胰管中位直径均为0.35cm，中位差值为0.05cm，术后胰管直径改变差异无统计学意义(Z＝-0.,P＝0.)。患儿的一般发育情况如心智、身高、体重等与同龄儿童无明显区别。
讨论PD个体出现十二指肠副乳头狭窄或炎症等异常时，可出现腹痛或诱发急性胰腺炎。如果病因不能及时解除，则病程中可反复发作急性胰腺炎，最终发展为CP。PD伴CP患者的临床表现与CP患者相似，无明显特异性，主要以反复发作的慢性腹痛、消化不良、体重下降等为特点。区别于成人CP的诊断，由于儿童CP的腹痛以轻中度为主且常不伴有血清淀粉酶升高，因而早期诊断较为困难。国内王伟等[3]报道CP患儿首发腹痛至确诊平均需41.6个月，其中确诊需2年以上者高达57.1%(24/42)；而于意等[4]报道近1/4患儿至少需要2年才能确诊CP。本研究患儿入住我院前均未明确诊断出PD伴CP，确诊平均用时长达17.4个月，与上述研究相符，确诊耗时长，致使错过了最佳干预时机。
MRCP作为一项无创检查，目前是诊断胆胰管疾病的重要手段。然而在诊断PD上，文献报道的研究结果差异较大。年发表的一项系统性回顾及荟萃研究发现，MRCP诊断PD的总灵敏度仅为52%，而特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97%、93%、72%；促胰素增强MRCP可显著提高灵敏度至86%[5]。Kushnir等[6]最近的研究指出MRCP诊断PD的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为63%、97%、94%、82%，但经过高年资放射科医师阅片后，可将灵敏度提高至81%，该研究强调了术前仔细甄别影像的重要性。而国内张利等[7]报道应用1.5T高清MRCP诊断PD的准确率高达96.6%(28/29)，还可明确PD具体分型，但同时指出该研究样本量较小需进一步研究，且该研究未具体指出是否使用了促胰素增强MRCP来提高准确率。ERCP作为一项有创操作，目前主要用于胆胰管疾病的治疗，然而对于先天性的胆胰管疾病如PD、PBM等，因其能够清楚显影胆胰管汇合部位及共同通道，仍旧是诊断该类疾病的金标准[5,6,8,9]。本组患儿均由ERCP明确诊断PD，且3例合并有胰胆管合流异常。
PD伴CP治疗主要有内镜和外科手术。一项荟萃研究指出症状型PD的内镜与外科治疗总缓解率分别为69.4%和74.9%，差异无统计学意义[10]。考虑到外科手术具较大的创伤性，故内镜手术是目前治疗PD的首选方法。CP患者往往伴随胰管形态学改变，在胰管扩张的基础上可伴有局部狭窄、扭曲等，致胰管内常呈高压状态。为解决胰管内高压，充分的胰液引流是关键。本组患儿均行副乳头括约肌切开术，联合背侧胰管支架置入术。对于完全性PD伴CP，为避免胆道逆行感染风险，本研究尽可能避免了主乳头切开，而对于不完全性PD伴CP，为使腹侧胰腺充分引流，权衡利弊后，实施了主乳头括约肌切开。研究结果发现PD伴CP的内镜治疗反应较好，首次ERCP术后缓解率为89.5%。与术前比较，术后VAS及胰腺炎发作次数均显著减少，差异均具有统计学意义。然而，患儿的术后胰管直径与术前比较，差异无统计学意义。该结果不同于我们较早前对于儿童PD伴急性复发性胰腺炎的研究结论[11]，早前的研究中行ERCP干预后，所有患儿的胰管直径基本恢复至正常范围。分析原因，笔者认为PD伴CP患儿在反复发作胰腺炎的漫长病程中，胰腺组织(包括胰管及其分支)已出现慢性纤维化等不可逆改变，尤其是胰管扭曲、狭窄、串珠样等典型CP改变，这可能是ERCP治疗后主胰管管径无法复原的主要原因。本研究中，仅1例9岁男性患儿术后胰管直径恢复至正常，其可能与确诊PD时间短(8个月)以及较早内镜下干预有关，不过仍需对其进一步长期随访观察。
由于小儿消化道解剖的特殊性，以及哭闹不安等特点，儿科开展ERCP不仅难度大，而且对内镜技术的要求很高。十二指肠副乳头插管成功是完成ERCP的先决条件。本组患儿ERCP副乳头插管成功率达到97.6%(80/82)，失败的2例在择期内镜治疗中亦插管成功。副乳头插管极度困难者可参考ERCP联合EUS通过对接技术进行补救，国内*平晓等[12]报道使用该技术成功实施2例副乳头插管困难病例。本研究中ERCP并发症仅4.9%且轻微，操作成功率高，分析原因可能与以下因素有关：(1)严格掌握适应证；(2)具有完备的设备条件；(3)依据患儿情况，采取个体化麻醉处理；(4)最为重要的是，具备高水平的内镜技术，本组操作均由具有15年以上ERCP操作经验的高年资内镜医师完成。
本研究所有患儿获得远期随访，平均随访55.8个月，最长者近10年。随访发现患儿的一般发育情况如心智、身高、体重等与同龄儿童无明显区别[13]，证实内镜下治疗儿童PD伴CP安全、有效。然而随访期间，多数患儿仍要定期更换支架，患儿平均更换胰管支架次数为3.21次，最多者达到8次，提示PD患儿在胰腺慢性纤维化后很难完全治愈，而且极大地增加了患儿的精神负担及家庭经济负担。这迫切要求我们消化内科医师、儿科医师提高对儿童CP、PD等疾病的认识，从而早期发现、早期干预，并进一步探究早期诊断策略及最佳的内镜干预时机。
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