本文从营养支持角度更新急性胰腺炎（AP）治疗新进展。
1、营养支持方式
基于AP患者早期口服进食会刺激胰酶的合成分泌，增加胰酶因子的激活，从而加重胰腺组织损伤的观点，传统治疗上AP患者需禁食禁饮至症状和体征缓解，以防止刺激胰腺分泌蛋白水解酶，继而加重胰腺炎的严重程度。因此传统治疗中肠外营养支持成为主要营养支持方式。但早有研究表明，SAP患者的肠道系统由于低血容量，内脏血管收缩，及缺血再灌注损伤而引起的微循环干扰使肠道屏障破坏，可引起肠道菌群移位及肠壁释放炎症和*性因子，导致败血症、胰腺坏死感染和SIRS。同时，有人提出了gutrousing的概念，即维持胃肠功能或减少肠道功能障碍，认为这是改善AP患者营养相关和临床转归的关键，食物的介入（无论口服或肠内）可能有一定的治疗作用。此外，全肠外营养的胰腺休息疗法会使肠黏膜萎缩和细菌移位引起的感染并发症增加，而肠内营养（EN）可以防止肠屏障功能障碍，保持黏膜完整性和减少细菌移位，同时减少AP发作过程中产生的细胞因子应激反应。一系列Meta分析也表明AP患者EN支持治疗与全肠外营养相比，EN治疗可降低患者死亡率、感染性并发症及器官衰竭的风险，并可降低外科手术干预率。另有研究通过临床试验证明EN可以降低SAP的腹腔内压力（IAP），但若IAP持续升高，提示应给予全肠外营养。同时，有研究证实EN不仅可以为代谢提供必要的营养物质，还与免疫功能调节和抗氧化作用相关。至此，全肠外营养逐渐退出AP常规临床治疗方案，开启EN支持治疗新篇章。
2、EN的时机
对于EN时机的选择，传统观点认为，较早地给予肠道饮食，会加重胰腺的负担，引起腹胀和病情加重。但目前已有研究证明，早期EN相较于延迟EN能够显著减少感染并发症、器官功能衰竭、住院时间及病死率，并通过减少并发症来预防SAP；肺部并发症发生率与延迟EN无显著性差异，但这并不影响早期EN在AP患者营养支持中的优势。尤其对于SAP患者，EN的早期启动能促进胃肠道功能恢复并有助于改善营养情况。所以，目前AP患者的早期EN支持方案已得到广泛支持，但目前早期EN的定义尚不明确，入院后72h为EN支持开启最佳时机得到大多数认可。对于SAP患者大多数研究都表明最佳EN开启时机为入院后48h。年出版的最新AP临床实践指南推荐MAP患者入院后即开始EN支持，SAP患者入院后48h内开始EN支持最佳。尽管如此，由于SAP潜在的麻痹性肠梗阻的可能，早期EN的可行性仍不确定。所以，尽管研究和指南显示SAP患者应尽早开始EN支持，但在临床实践中，我们仍未在SAP患者中常规使用早期EN，因此导致了感染性并发症和死亡率的增加。年美国肠外与肠内营养支持学会（ASPEN）和重症医学协会（SCCM）发布的《成人危重患者营养支持疗法的提供和评估指南》为AP的营养支持提供了比较具体的建议：首先，初步评估AP的严重程度，判断是否能直接进食；第二，在MAP患者中，应坚持饮食，对7d内不能进食的患者给予特别营养支持；第三，中重度AP或SAP患者应放置鼻胃管或鼻空肠管，EN应与液体复苏同时开始并尽快达到营养目标；第四，SAP患者应采用标准的聚合物配方进行EN，可通过胃或空肠途径提供；最后，对于SAP患者，如果EN不可行，应在发病后1周考虑肠外营养。然而，早期EN并非没有风险，尤其是血流动力学不稳定和需要血管活性药物支持的患者，其出现非闭塞性肠系膜缺血的风险增加。
3、EN的方式
目前临床上EN支持方式包括口服与管饲，主流观点是经空肠给予，因为这种途径对胰腺的刺激作用较小。但最近这一观点受到了挑战，既往研究表明MAP患者口服低脂软食与鼻饲管营养支持等效。Huang等随机试验证明，与管饲喂养相比，预测性SAP患者口服喂养肺部感染的风险更低，并且因无管饲的咽喉不适，患者的耐受性较好，性价比更高。另一方面，鼻胃管途径与鼻空肠管营养支持具有相似的临床疗效，管饲相关并发症发生率（饮食耐受性、死亡率、呼吸道误吸、腹泻和腹痛加重）无显著差异，而鼻空肠管置管往往需要内镜或影像辅助，可能导致EN延迟。但由于鼻胃管可能导致胃排空障碍，耐受性差，所以鼻空肠管仍然是指南最佳推荐。因此，笔者认为，在患者病情稳定，肠道功能恢复及可耐受的情况下，可优先选择口服喂养；若患者因腹胀、呕吐及肠道功能障碍不耐受口服喂养，推荐鼻胃管EN支持途径。
4、EN支持方案
过去许多对于AP患者EN研究的临床试验都忽略了EN方案，主要集中在EN的时机和途径。近来，EN方案及公式逐渐得到重视，但相关的试验及研究仍不充分。目前EN方案包括（半）要素型（以短肽为氮源）和整蛋白型（以整蛋白为氮源），整蛋白型营养方案相较于（半）要素型营养方案似乎可以降低感染并发症和死亡率的风险，但在AP患者的进食耐受性方面无显著差异。针对AP患者，由于AP的免疫抑制及炎症性质，免疫增强型EN方案似乎优于标准聚合物方案，但这种优越性只体现在特殊类型的免疫增强型EN方案。同时有研究表明，EN联合大*（一种常见中药）能改善胃肠道功能，减少住院时长；早期EN结合益生菌能改善营养状况，稳定肠道屏障内平衡，促进胃肠功能的恢复，减少并发症（如感染和多器官功能障碍）的发生率，对于SAP患者，还缩短住院时间和降低成本；EN配方中补充抗氧化剂如谷氨酰胺和维生素C也被建议提供额外的有益效果。因样本量和相关研究较少，需进一步研究有助于确定EN支持方案的最优选择。
5、结语
总之，早期EN支持治疗已经成为AP患者的治疗选择之一，其临床优势已经得到证实，入院后72h开始EN支持治疗（SAP患者应在入院后48h内）得到大多数人的认可，但其具体时机仍不明确。EN支持喂养途径以鼻空肠管为优。EN支持方案及公式尚无最优推荐，需要更多高质量研究进一步优化。
原作者：夏玫1，龚建平1，辛力2
原作者单位：1、重庆医院肝胆外科；2、重医院外科
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