异影同病、同病异影了解一下！56岁男患，因无明显诱因突发上腹部疼痛5小时就诊，疼痛程度较剧烈，向背部放散。既往有高血压病史（具体不详）。查：血压90/60mmHg，脉搏98次/分钟。面色苍白。上腹部明显压痛、反跳痛，伴有局限性肌紧张。在初步诊断方面，以上腹部疼痛为主要表现，结合上腹部的解剖学，考虑胆囊炎、胰腺炎、上消化道穿孔等等。结合既往存在的高血压病史，主动脉夹层也不能排除。目前血压降低、脉搏略快，面色苍白，该病人也存在休克的表现，休克的原因需要进一步明确。病人的常规腹部CT平扫检查图像如下。结合CT平扫图像：①胰周可见明显积液征象，考虑胰腺炎吗？病人的血淀粉酶化验结果为47U/L，在正常范围内，似乎不支持胰腺炎的诊断。②胆囊壁不厚，胆囊腔内密度尚均匀，也不符合胆囊炎CT表现。③虽然存在腹腔积液表现，但是未见腹腔内积气，也不支持消化道穿孔表现。④往下的CT图像显示，腹腔内积液越来越明显，结合病人存在的休克表现，是否存在其他可能？比如说动脉血管破裂？随后，病人也进行了腹部增强CT检查，图像如下。增强后，胰腺的强化程度均匀，未见明显肿块影及坏死表现，排除了胰腺炎的诊断。但是在这层图像，胰颈部可见一异常强化灶的存在。是动脉瘤吗？在对图像的进一步处理中，仔细观察该处病灶。通过后处理图像的观察，前图所示胰颈部异常强化灶虽与临近血管关系密切，但是未与临近血管相连，不考虑动脉瘤，可以考虑血管破裂导致邻近部位小血肿可能。如图所示，破裂的血管为肠系膜上动脉的一个分支。这也很好的解释了病人存在的休克表现（因为动脉破裂，患者出现了失血性休克），以及CT图像上的腹腔积液的表现。根据检查图像，该病人也未发现主动脉夹层表现。该病人进行增强CT检查后，随即进行了手术治疗。手术探查时发现，该病人腹腔内积血毫升，吸净腹腔内积血探查发现肠系膜上动脉远端分支血管破裂，给与夹闭止血后，进一步探查肝、胆、脾、肾、胰腺、肠管等脏器均未见异常表现。由此也印证了影像学诊断。在影像学中，有一种现象叫做“异病同影”，讲的是有很多种千差万别的疾病，在影像学中会有同一种表现。比如说该病例中，胰腺炎和胰周血管破裂导致的腹腔积液，都可以表现为胰周积液，如果不结合临床，而仅仅满足于胰腺炎的诊断，那么，对病人的后续治疗将会产生很多不良的影响。在影像学中，还有一种现象叫做“同病异影”，讲的是，即使是一种疾病，也会产生不同的影像学表现。比如说大叶性肺炎，在疾病的不同的发展阶段，也会有不同的影像学表现。正因为如此，也要求影像科医生，在结合临床病情的实际，对“异病同影”和“同病异影”做出仔细的鉴别，合理的做出影像学诊断，真正的为临床治疗提供服务。
本文首发：医学界影像诊断与介入频道
本文作者：MaGic
责任编辑：孙颖
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