本研究分析了合理的肠内营养对重症急性胰腺炎患者免疫功能及感染的影响，现将结果报告如下。
1、对象与方法
1.1对象
选择我院治疗的重症胰腺炎患者为研究对象。入组标准：（1）胰腺炎诊断明确；（2）至少有上腹痛、血清淀粉酶或者脂肪酶水平超过正常值上限3倍；（3）腹部影像学检查有急性胰腺炎特异性征象中的两项；（4）入院24h确诊为重症胰腺炎，至少符合C反应蛋白（CRP）＞mg·L﹣1、急性生理学与慢性健康状况评分≥8分中的一项；（5）年龄≥18岁；（6）患者及家属对本研究知情同意并签署同意书。排除标准：（1）既往有慢性胰腺炎病史或者急性胰腺炎病史；（2）入院前症状＞24h；（3）经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）或者恶性肿瘤导致的急性胰腺；（4）合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、或者近3个月内接受免疫抑制剂治疗或者激素治疗；（5）急腹症行剖腹探查发现的急性胰腺炎；（6）入院前或者入院时接受人工营养；（7）妊娠及哺乳期患者。共入组70例患者，其中男42例，女28例；年龄21岁—60岁，平均（41.4±10.3）岁。将入组患者按入院单双号分为早期组和延期组，各35例。早期组男20例，女15例；年龄（41.7±11.2）岁；急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）（10.3±2.4）分；CRP（.1±.3）mg·L﹣1；血钙（1.9±0.3）mmol·L﹣1；白蛋白（38.9±5.5）g·L﹣1。延期组男22例，女13例；年龄（40.9±10.1）岁；APACHEⅡ（10.9±2.6）分；CRP（.4±89.5）mg·L﹣1；血钙（1.8±0.4）mmol·L﹣1；白蛋白（38.2±4.9）g·L﹣1。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。医院医学伦理会审核批准。
1.2方法
1.2.1治疗方法
两组均接受常规重症急性胰腺炎治疗及护理，早期组予以早期肠内营养治疗，延期组予以延迟肠内营养治疗，观察住院全程。
1.2.2营养制剂
（1）肠内营养制剂为液态短肽型要素膳，能量为1kcal·ml－1，pH值为4.45，渗透压mOsm·L﹣1。每次使用前预热至38℃—40℃。（2）肠外营养制剂为复方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、微量元素、微生物配置，糖类：脂肪供能比为1：1，热氮比为：1（kcal：g），胰岛素：葡萄糖为1：（3—5）（U：g）。
1.2.3营养支持方法
1）早期组在发病72h内经消化内径放置鼻‐空肠营养管至Treitz韧带远端，X线观察置管位置正确，行经鼻‐空肠管泵入肠内营养液。初始速度20ml·h﹣1根据患者情况，如果出现呕吐、腹胀、腹泻、发热等不能耐受的情况，稀释营养液，减慢速度，如果仍然不能耐受，则暂停肠内营养，并给予全肠外营养。如果患者能够耐受，则逐渐增加肠内营养的量，以期能够在3d—5d内逐渐完全供能（30kcal·kg·d），期间供能不足的部分给予肠外营养补充，直至能够完全供能，腹胀、腹痛消失后，可逐渐过渡为经口进食。（2）延期组肠外营养，每天供能同早期组（30kcal·kg·d）。治疗6d后，逐渐开始肠内营养，方法同早期组。
1.2.4观察指标
（1）分别于患者发病24h内、第3d、第9d、第15d，行APACHEⅡ评分，检测CRP水平、血清淀粉酶水平。（2）分别于发病第3d、第6d、第9d、第12d及第15d采集肘静脉血2ml，检测CD4＋T淋巴细胞，CD8＋T淋巴细胞，B淋巴细胞、单核细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）百分比，CD4＋/CD8＋。（3）比较两组患者住院期间感染、多器官功能不全发生率以及死亡率。
1.2.5统计学方法
所有数据应用SPSS15.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，采用t检验或F检验；计数资料以百分率（%）表示，采用x2验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1不同时间点两组患者血清淀粉酶比较（见表1）
表1显示，随着治疗时间的延长两组血清淀粉酶水平均显著下降（P＜0.01），同一时间点两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2不同时间点两组APACHEⅡ评分比较（见表2）
表2显示，随着治疗时间的延长两组APACHEⅡ评分均显著下降（P＜0.01）；在发病第9d及第15d早期组APACHEⅡ评分显著低于延期组（P＜0.01），其他时间点两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3不同时间点两组CRP水平比较（见表3）
表3显示，随着治疗时间的延长两组CRP水平均显著下降（P＜0.01）；在发病第9d及第15d早期组显著低于延期组（P＜0.05或0.01），其他时间点两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4不同时间点两组免疫功能指标检测结果比较（见表4）
表4显示，在发病第9d及第15d早期组
CD8＋T淋巴细胞水平显著低于延期组（P＜0.01）；发病第9d、12d及15d，早期组CD4＋T淋巴细胞水平、B淋巴细胞水平、NK细胞水平显著高于延期组（P＜0.01）；在发病第6d、9d、12d及15d，早期组CD4＋/CD8＋水平显著高于延期组（P＜0.01）。
2.5两组感染、多器官功能障碍综合征（MODS）、死亡率比较
早期组感染4例（均为局部感染）；延期组感染18例（局部感染14例，全身感染4例），发生MODS者3例。两组均无死亡病例。早期组局部感染率、总感染率显著低于延期组（x2＝6.08、11.84，P＜0.01），两组全身感染、MODS发生率比较差异无统计学意义（x2＝2.38、1.39，P＞0.05）。
3、讨论
重症胰腺炎病情发展快，病情危重，病程长，多伴有多器官损伤，容易发生SIRS、MODS，继发感染，甚至导致败血症。导致急性胰腺炎的病因较多，在我国以胆道疾病为主，而西方国家则以饮酒为主。国内研究报道有超过一半的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染、胆道蛔虫症等胆道疾病，导致胆源性胰腺炎。胆道疾病导致Oddi括约肌水肿痉挛，十二指肠壶腹部出口梗阻，胆道内压力超过胰管内压力，胆汁逆流进入胰管，胰管粘膜完整性收到损伤，导致消化酶释放，对胰腺组织及周围组织产生损害，发生急性胰腺炎。重症胰腺炎患者出现免疫失调，其在重症胰腺炎的发展过程中发挥了重要作用。重症胰腺炎患者在早期可出现免疫抑制，增加感染发生率，而胰腺坏死感染、败血症等感染性并发症是晚期重症胰腺炎的重要并发症，具有高致死率。重症急性胰腺炎的急性期，胰腺局部炎症导致细胞因子水平升高，诱发SIRS，免疫活性细胞释放大量的炎性因子，触发瀑布效应，导致过度免疫。炎性介质过度释放可导致肠粘膜损伤，促炎因子可增加肠粘膜通透性，增加肠道菌群的侵袭，肠道细菌移位。急性反应期后，全身炎症介质释放中和超炎反应，诱导抑制免疫，增加继发感染的概率和发生MODS的概率，而感染本身又能抑制细胞免疫，加重免疫系统的损伤。
重症急性胰腺炎患者大量炎性因子释放可导致厌食，胃动力障碍，十二指肠压力增高，患者出现恶心呕吐，经口进食受限，并且经口进食还会加重病情。因此在70年代后，重症急性胰腺炎患者严格禁食。随后有学者发现肠外营养能够减轻重症急性胰腺炎并发症，降低病死率，然后营养支持才被逐渐证实，而肠外营养成为重症急性胰腺炎的标准治疗方法。但是肠管旷置，会出现缺血，继发肠粘膜屏障损害，通透性增加，加上胃肠动力障碍，菌群繁殖，细菌移位，导致胰腺、胰周感染，并发败血症，细菌内*素吸收，加重SIRS。肠内营养能够维持肠道完整性，促进肠道血液循环，刺激肠道收缩，释放免疫调节物质，抑制SIRS及氧化应激，减少细菌移位的发生，降低感染风险及患者死亡率。肠内营养虽然具有肠外营养不能比拟的优势，但是容易刺激胰腺分泌，加重病情。因此临床上使用经鼻‐空肠管进行肠内营养，很好地解决了这个问题。运用远端空肠进行肠内营养，不会刺激胰腺分泌。肠内营养能够降低急性胰腺炎SIRS及器官衰竭的发生率，缩短患者住院时间，并且提出肠内营养抑制全身炎症反应是改善预后的原因，而并不是减轻了胰腺本身的损伤。
CD4＋/CD8＋比值降低提示机体发生免疫抑制，而比值升高则有助于上调细胞免疫及体液免疫。本研究中，早期组在发病后第6d，CD4＋/CD8＋比值就逐渐上升，并且持续上升，而延期组治疗15d内上升并不明显。说明早期组患者在细胞免疫功能及体液免疫功能方面有显著改善，而延期组改善不明显。早期进行肠内营养患者在发病9d、12d及15d，B淋巴细胞，CD4＋T淋巴细胞、NK细胞水平均显著高于延期肠内营养的患者，而CD8＋T淋巴细胞比例在发病后第9d、第15d显著低于延期肠内营养患者。这提示在重症急性胰腺早期，机体存在免疫系统失衡，并且主要表现为免疫抑制，而早期给予肠内营养，能够显著改善患者的免疫失衡，改善其体液免疫功能及细胞免疫功能。重症急性胰腺炎患者容易发生感染，而早期肠内营养患者，感染发生率显著下降，尤其是局部感染。早期肠内营养较早地改善了肠粘膜功能，减少了肠内细菌的移位，并且早期肠内营养可早期调节免疫失衡，提高机体的免疫功能，预防感染的发生。本研究中两组患者MODS发生率及死亡率比较差异无统计学意义，可能与样本量少有关。
综上所述，重症急性胰腺炎患者在疾病早期存在免疫抑制，而早期肠内营养能够改善机体的免疫功能，减少感染的发生。
原作者：强珂皎，贺艳，王静
原作者单位：医院
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