BY
JustinShmalberg
DVM,DiplomateACVNACVSMR,
UniversityofFlorida
バイプレイヤーズ～
もしも6人の名脇役がシェアハウスで暮らしたら～
胰腺炎是犬猫的常见临床疾病（图1）。人们做了很多研究致力于改善该疾病的诊断方法。
但是由于缺乏对照临床试验，胰腺炎的营养管理方法却主要依靠人医的文献和兽医个人的临床经验。胰腺炎治疗中的任何营养干预措施都是临床医生根据急慢性胰腺炎和其他胃肠道症状的差异。
图1、胰腺炎患犬的超声图像（A）受慢性胰腺炎影响的犬胰脏的异质回声反射性，（B）急性胰腺炎患犬的显著胰腺肿大，胰腺低回声区和相邻的高回声的胰周脂肪。
风险因素
在大多数动物中，胰腺炎的确切病因是未知的。已知的胰腺炎危险因素非常宽泛，包括内分泌疾病，肥胖，品种等。犬发病前的营养因素据说包括饮食失调和摄入比正常进食更多的脂肪。
在一项回顾性研究中，采访了胰腺炎和肾脏疾病的患犬的犬主，胰腺炎病例分组中更普遍的风险因素包括：
进食不当，食入垃圾，这会导致风险更大（风险升高大约13倍）
进食不常见的食物（风险升高4-6倍）
发病前一周或平时喂食剩饭（风险升高2倍）
肥胖（风险升高2.6倍）。
临床症状
前腹部疼痛和反胃公认为犬急性胰腺炎的特征。慢性胰腺炎患犬可能表现出不明显的厌食、食欲不振、嗜睡或行为改变等临床症状，并且可能难以立即发现疾病的急性诱发因素。
猫的急慢性胰腺炎通常表现非特异性的厌食和嗜睡，这使得诊断更具挑战性。
犬急性胰腺炎，喂还是不喂？
目前没有客观信息能确定禁食是否与胰腺炎病例的良好预后或不良预后有关系。
禁食曾经是，也将继续是许多兽医治疗急性胰腺炎的主要方法。
这种方法的前提是避免胰腺刺激和酶原过早激活，但是这些效果在接受营养支持的临床动物中尚未得到演示。
许多兽医据个人观察经验认为早期喂养与恶心或发病率的增高有关，特别是进食前存在腹痛或严重的胃肠道症状。
一些临床医生，营养学家和内科医生主张急性胰腺炎患犬采取早期肠内营养，原因有：
1
大量人医重症医学的证据表明早期肠内营养相关病例的发病率和死亡率均有下降。
2
虽然犬早期肠内营养的实验证据相对较少：
早期肠内营养可促进犬细小病*肠炎的恢复，不论狗是呕吐还是反胃，均用鼻饲管给予食物；然而，早期肠内营养对老年犬和胰腺炎的意义仍不清楚。
在实验诱导发作的胰腺炎患犬中，空肠造口管的肠道营养能比肠外营养能更好维持肠绒毛高度和粘膜厚度。然而，这些信息对大多数临床兽医没用，他们一般都选择禁食或肠内营养支持，而不是静脉营养。
3
疾病期间喂食有助于提供影响细胞功能的必需营养素。但是：
这些营养物质中有许多是可以储备的，狗比人类更耐饥饿，休息时脂肪氧化率更高。
由于蛋白质需求增高，病危疾病中可能出现蛋白质被分解代谢，尽管动物摄入足够的能量。
这种早期肠内营养的增多趋势受到急性胰腺炎病例仍采用禁食方法的兽医的质疑。有些人认为没有证据显示——在自然发生的胰腺炎病例——喂食有有利影响，辅助性肠内营养增加治疗胰腺炎的风险和成本。不管怎样，临床的重要事项是：
如果肠内导管放置不当，误吸可能是一种风险，但由于放置错误导致的抽吸比较罕见。这种风险可以通过多种方法消除，如记录喂食管的负压，通过导管给予无菌盐水患犬不会出现咳嗽，影像学确认（图2）肠内导管的正确位置，或者利用二氧化碳图监测。
严重急性胰腺炎病例的喂食费用仅占整体护理费用的一小部分（5％），但如果犬主预算有限，这些费用可能还是很高。
图2、放射照片应确认放置鼻内管;这个侧向放射图显示放置在猫中的鼻胃管，远端尖端在胃中清楚可见。
在没有胰腺炎的特定证据的情况下，临床医师应该根据动物的整体临床情况评估肠内喂养的风险。顽固性呕吐或反流的患犬，在正常身体状况下，或费用有限的犬主，可以忍受一段时间禁食而没有任何临床相关的副作用。
关键要点：
维持肠内营养似乎对患有危重疾病的人类患者有益，值得花费时间和努力——当进食风险较低时——直到有更多研究发现更多证据。
肠内或胃肠外喂养？
肠内营养在胰腺炎人类患者中可以防止细菌移位，肠胃外喂养的代谢和电解质并发症，免疫系统损伤，绒毛萎缩和降低死亡率。然而，人医文献也建议以下情况时考虑肠外营养：
如果动物由于长期或预期有厌食而提示应给予营养。
无法采用肠内营养或动物不能耐受。
人医或兽医尚未明确肠内营养的最佳途径。兽医关于肠外营养的指导方针是从人医文献推测而来的，但小动物胰腺炎病例的病理生理学和人并不一样，所以动物对肠外营养的预后和反应可能也有很大不同。
关键要点总结：
肠内营养在人类患者中通常有更好的效果，与肠外营养相比，肠内营养可能对犬也更有利。
喂多少是太多？
当喂养适当并经过选择时，胰腺炎患犬应该最终达到估计的静息能量消耗量。
静止能量需求（RER）可以用两种方法估算：
1
70×（体重kg）0.75=RER（kcal/天）
2
[30×（体重kg）]+70=RER（kcal/天）
第一个公式在2个公式中更精确，第二个公式可以快速估算5到25公斤犬的RER近似值。
如果动物对肠内营养表现部分不耐受，这可能是能产生益处的肠道可吸收表面面积较少。疾病因素会增加RER数值升高，现有文献也表明这些因素高估住院动物所需的卡路里。
动物可能需要辅助肠内喂养：
不建议使用注射器喂养，因为用这种方法实际上无法提供全部的营养需求以及呕吐和误吸的风险。
鼻食管和鼻胃管是犬猫胰腺炎管理的常用方法。
食管造口管通常是严重犬慢性胰腺炎的最后方法，或有并发疾病的猫，可能需要持续的支持性喂养。
动物应该喂什么？
市售的低脂肪肠内营养食品（表1）可能是那些已出院的动物或严重高脂血症动物的最佳食物。
急性病例中治疗食物的应用推测有食物反胃的风险，而市面上只有少部分限制脂肪的处方食物。
根据作者本人经验，在住院病例中，喂食部分正常食物的患犬可以耐受中等含量脂肪的食物。
可以使用液体的兽医专用食物（表2）：
兽医专用粮比人类食物脂肪含量更高，但仍然拥有完整和平衡的营养。
人用的肠道饮食可以短期使用，因为脂肪含量低，但通常蛋白质和必需营养素含量也很低，所以没有详细分析的情况下不适合长期使用。
鼻肠喂养管通常需要流质饮食。
要素饮食（elementaldiets）是为人设计的流质饮食。Elemental是指各种单纯营养素的基础混合物，比如游离氨基酸或小分子肽，糖，少量的膳食脂肪。这种食物比常见食物每卡路里的花费更高，长期喂养来说营养不够完整和平衡。
标准肠外营养液可以给予严重急性胰腺炎患犬。
没有证据表明脂肪乳剂可以促进胰腺释放蛋白酶或预后变坏。
在接受肠外营养和早期肠内营养的急性胰腺炎患犬中，临床结果是差不多的，但胃肠外喂养动物的导管并发症更多。
在没有配备完整兽医急救团队和/或重症监护设备的诊所中，或者说对使用这些处方粮没有经验的兽医，很难提供一个完整的肠外营养解决方案。
长期营养评估和建议
狗急性胰腺炎可以完全恢复，并可能不显示任何组织学特征或慢性疾病的临床症状。在这种情况下，最适合宠物年龄和健康状况的食物应该给予宠物。一旦动物出院：
如果动物在住院期间接受低脂饮食，请慢慢将食物过度到以前的或预定的维持饮食。
不要进行这种饮食过度，直到宠物主人确认动物出院后进食良好并且临床稳定。延长使用低脂饮食通常没有禁忌症。
如果动物有任何迹象表明嗜睡，食欲不振或腹痛，请停止更换食物并重新评估。
应建议宠物主人注意避免本文开始时（即APP内的1月22日文章）强调的风险因素（例如，突然的食物变化，吃垃圾，食物残渣，肥胖）。
犬慢性胰腺炎
低脂肪，无脂肪，还是正常脂肪？
犬慢性胰腺炎饮食限制脂肪的证据是基于临床印象和已发布文献中的数量有限病例的管理方法。由于缺乏前瞻性对照临床试验能够评估急性或慢性胰腺炎病例的脂肪耐受性，兽医业内产生很多不同的治疗建议。
一些专家一般建议低脂肪饮食，而其他人则根据经验给出最大脂肪量（表3）。这些数据在科学实验中没有主要依据，因此应根据具体病例谨慎解读。此外，市面中管理胰腺炎的商品粮营养成分差异很大（表1）。
每个犬的精确脂肪耐受含量可能都不一样。进食高脂肪饮食的慢性胰腺炎人类患者腹痛会增多，但脂肪摄入量与疾病严重程度增高或并发症并无关联性。
关键要点总结：
根据现有的证据，先喂低脂食物（小于30g脂肪每kcal）来观察个体动物的效果是比较明智的做法。一些犬可以容忍更高脂肪含量的饮食，但没有准确的数据。
营养反应性高脂血症的犬摄入的脂肪不应超过维持血清甘油三酯的正常范围。假设这些犬正常进食的话，应该最少摄入每卡路里14g脂肪。无脂肪的饮食是不推荐的，因为吸收脂溶性维生素和必需脂肪酸需要摄入一定量的膳食脂肪。
什么类型的脂肪？
消耗的脂肪类型可能会影响犬对特定饮食的反应。膳食脂肪可以是饱和的或不饱和的，并且具有不同长度的脂肪酸链。
体外研究证实腺泡细胞对接触的不同类型脂肪具有不同敏感性。饱和脂肪脂*性最多，多不饱和脂肪次之，而单元不饱和脂肪具有保护性。但这种研究没有在动物或动物细胞系中进行。
口服或肠胃外的ω-3脂肪酸（例如二十二碳六烯酸[DHA]，α-亚麻酸[ALA]，二十碳五烯酸[EPA]）可能会减少胰腺炎症并防止腺泡细胞凋亡。
这些脂肪酸在犬的功效和剂量尚未确定；然而，ω-3脂肪酸的应答条件通常每kcal需要合用1-3mg的EPA和DHA，或者每4.54kg体重大约1至3个标准鱼油胶囊（含有mgEPA和DHA）。
每粒胶囊会使犬脂肪摄入量增加1g；因此，在监测临床症状的同时，应慎重使用ω-3脂肪酸。
延长用药时间是必需的，而且很可能只对慢性胰腺炎动物才有益处。
应该避免喂食氧化或酸败的脂肪。正确储存食物对所有的犬都很重要，但对那些易患胰腺炎的犬来说尤其重要，因为：
氧化应激可能是胰腺炎病理生理学的一个组成部分
氧化脂肪可能激活炎症细胞。
蛋白质应该喂多少？
基于对氨基酸和蛋白质的反应的胰酶分泌的刺激作用，部分文献建议膳食蛋白质限制为每kcal不高于75g。但是没有确凿证据表明这种最大限度是有益的或必要的。
由于全身炎症反应，危重患犬可能会出现蛋白质需求增加，人类患者也是一样。有文献已经发现胰腺炎患犬的血浆氨基酸存在变化。
关键要点总结：
在目前没有关于膳食蛋白质的确切数据的情况下，胰腺炎患犬营养计划应该确保动物至少摄入日常蛋白质补充量（每kg体重的0.75次方包含3.3g蛋白质）。
猫胰腺炎
大多数的猫胰腺炎的潜在诱发原因没有确定。它通常作为与其他病症的并发症出现，包括影响小肠和肝脏的疾病。这种所谓的三联症可能出现在诊断为胰腺炎的大多数猫病例中。
猫胰腺炎在组织学上有2/3的患猫符合慢性病例。
怀疑急性或慢性胰腺炎的猫应仔细筛查胆管肝炎，炎症性肝病，炎症性肠病和胰腺细菌感染。
关键要点总结：
猫胰腺炎与小型犬的胰腺炎并不是一回事，猫一般不需要限制饮食脂肪。
猫胰腺炎和相关疾病的营养治疗主要目的是为短期和长期喂养提供足够的卡路里摄入量。大多数猫在住院和家庭环境中每天需要到kcal能量。
没有证据表明猫胰腺炎需要限制饮食中的脂肪，无论是急性还是慢性。因此，如果适口性和方便性都不是问题的话，可以喂食较高脂肪的饮食。
据说猫比狗需要更多的时间和治疗才会开始进食。如果动物有明显的体重减轻或长期厌食的病史，应考虑喂养管。
应考虑使用食管造口管（图3）在患有脂肪肝或其他并发症的猫，并且预计恢复时间较长的话。
短期肠内喂养通常最好通过鼻食管置入来完成；猫在住院期间不应该给予人的肠内营养配方，因为不能满足猫的独特营养需求。
食欲刺激药物在许多病例中是不可靠的。
图3、食管造口管可辅助有食欲不振的急性和慢性的胰腺炎的营养管理。
考虑到维生素B12吸收所需的吸收辅因子（称为内因子）仅在猫胰腺（犬的胰腺和胃都能产生）中能产生，胃肠外（注射）补充维生素B12（钴胺素）对猫可能是有好处的。
胰腺炎的继发影响
严重的胰腺炎可能与糖尿病和胰腺外分泌功能不全（EPI）有关。犬的这种情况比猫更常见，但犬猫两种动物都已经有相关文献报道。
EPI可以通过多种不同的饮食策略进行管理，但都是要依靠外源胰酶粉剂来帮助正常消化过程。
据文献统计许多糖尿病犬（1/3）并发胰腺炎，这其中可能有某种因果关系。
猫的胰腺炎和糖尿病之间的关系不太清楚，继发于肥胖的胰岛素抗性是主要的危险因素。糖尿病猫可以从体重减轻中受益，低碳水化合物和高蛋白的饮食可能也有帮助；根据现有的知识，这不会对并发胰腺炎的治疗产生不利影响。
如何估算商业化犬猫日粮的脂肪含量
宠物食品的日粮营养对比最好是建立在卡路里的基础之上。
理想情况下，厂商应直接给出每卡路里所含的的脂肪含量（g）。但如果没有这些信息，可以按下面描述估算膳食脂肪含量：
在标签/包装上的保证成分分析中的脂肪最小值增加1％，以估计实际或典型的脂肪含量。
将标签上的热量密度（kcal/kg）除以10,。
将步骤1中的数字除以步骤2中的数字。
如果说一种干粮热量密度是4kcal/kg，脂肪含量是15％，那么计算方法如下：
（15+1）/（4/10,）=每kcal热量包含40g脂肪（估算）
美国国家研究委员会推荐的犬粮脂肪含量（g/kcal）为13.8；30以下被认为是低脂肪，30-50被认为是中等脂肪，50以上被认为是高脂肪。
综上所述
犬猫胰腺炎病例的饮食历史和营养状况应该有一个仔细评估。不幸的是，目前的知识还不能针对何时以及如何喂养大部分动物提供循证医学的强有力指导建议。
限制膳食脂肪似乎是成功治疗犬慢性疾病的一个关键部分，但在急性胰腺炎中的作用还不太清楚，而对于猫病例通常是不必要的。胰腺炎动物的低脂饮食的定义尚不明确，但可能低于每kcal30g脂肪。高脂血症动物可能受益于限制脂肪摄入量，以达到降低血清甘油三酯和胆固醇，但所有的动物都需要摄入一定量的脂肪，以确保脂溶性维生素吸收和满足必需脂肪酸的要求。
急性或病危动物的营养管理可能需要辅助喂养。目前证据表明肠内营养优于肠外营养，除非存在肠腔营养的禁忌症。
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顾强
中国农业大学兽医硕士，瑞派京华管理公司技术教育部经理，医院院长、内科及猫科医师，北京宠物医师大会讲师、东西部兽医师大会讲师。曾参加亚洲小动物医师皮肤病及内科疾病学术大会、世界小动物皮肤病医师大会，亚洲小动物医师大会，世界小动物医师大会等，多次参加欧洲兽医高级学院猫科疾病，内科疾病及神经学疾病课程。擅长猫科疾病，内科疾病，血液透析等诊疗。
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