患者康XX，男，74岁，因“突发言语不能、左侧肢体活动不能30分钟”于.1.18日入院。
现病史：患者于入院30分钟前突发言语不能，可理解他人语意，左侧肢体活动不能，恶心欲吐，示意头痛，具体疼痛性质及程度表述不清，困倦思睡，无抽搐，无发热，未进饮食，未解大小便。
既往史：高血压病史10余年，血压最高/mmHg，未系统治疗；否认糖尿病、冠心病病史。
查体：BP/mmHg，呈嗜睡状态，丘脑性失语，两侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约3.0mm，左侧瞳孔直径约2.0mm，均对光反射迟钝，伸舌示齿不合作，颈软，无抵抗，左侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力高，粗测右侧肢体肌力4级，右侧肢体肌张力正常，左侧巴宾斯基征（+）。
辅助检查：头颅CT示右侧丘脑出血破入脑室。
诊断：1.脑出血2.高血压病3级（极高危组）
治疗：尼莫地平注射液静点预防血管痉挛，甘露醇注射液静点脱水降颅压，维持水电解质平衡，对症治疗。
病情演变：
1.19（入院第2日）：患者出现咳嗽、有痰不易咳出，发热，体温37.8℃，双侧瞳孔恢复至等大等圆，光反射仍迟钝。
检验回报：电解质K3.44mmol/l↓，Na.3mmol/l，总Ca2.15↓BUN：7.10mmol/lCre：59.4umol/l血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾功能、血糖、血脂、凝血四项、D2聚体、传染四项、甲功五项未见异常。复查头颅CT较前片比较存在轻度脑积水。家属拒绝手术治疗。胸部CT示慢性支气管炎；肺气肿合并感染。
调整治疗方案：因静点尼莫地平注射液（酒精溶媒），给予青霉素+左氧氟沙星抗炎，化痰，雾化等抗感染治疗。
1.20（入院第3日）：体温37.5℃
检验：CRP：47.3mg/l↑，PCT：0.mg/ml电解质K：4.06mmol/lNa.0mmol/lBUN4.20mmol/lCre：66.2umol/l
1.21（入院第4日）：发热较前明显，体温最高38.0℃，仍有明显咳嗽咳痰，神经功能缺损症状同前。
1.22（入院第5日）：示意腹痛，无法描述具体部位，全腹部轻压痛。体温持续升高，波动在37.5-38.5℃之间，退热药物效果不佳。
调整治疗：青霉素+左氧氟沙星改为阿奇霉素+左氧氟沙星
1.23（入院第6日）：发热，体温最高39.3℃，退热药物效果不佳。
检验：血细胞分析WBC10.89x/l↑中性粒比例88.1%↑中性粒数9.60x/l↑电解质K4.08mmol/lNa.2mmol/l总钙2.28BUN10.93mmol/l↑Cre79.9umol/lCRP.8mg/l↑
肝胆胰脾胆囊超声未见异常。
调整治疗：阿奇霉素+左氧氟沙星改为阿奇霉素+阿莫西林克拉维酸钾+阿昔洛韦
1.24（入院第7日）：6:00痰多，喘息明显，发热，体温39.3℃，指尖血氧：68-99%。9:00腹肌紧张，中上腹压痛明显，肠鸣音弱。
检验：血细胞分析WBC4.76x/L中性粒比例：84.6%↑中性粒数4.04x/L淋巴细胞数0.51x/L↓电解质K4.76mmol/lNa.3mmol/l↑Cl.2mmol/l↑PCT：7.ng/ml↑血液淀粉酶.80u/l↑↑尿淀粉酶.70u/l便潜血（+）
检查：肝胆胰脾胆囊超声未见异常。阑尾体部回声改变，考虑阑尾炎。
调整治疗：停用尼莫地平注射液，禁食，胃肠减压
1.25（入院第8日）：
2:00T39.0℃P次/分R39次/分BP71/48mmHg指尖血氧68%电解质K6.17mmol/l↑Na.8mmol/l↑Cl.4mmol/l↑BUN24.70mmol/l↑Cre.1umol/l↑血气分析PH7.24PaO.0mmHgPaCO.0mmHg患者存在休克、急性肾功能衰竭、酸中*，给予补液、对症治疗。
9:00尼莫地平注射液停用24小时，抗生素由阿奇霉素+阿莫西林克拉维酸钾调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星+替硝唑。患者咳嗽咳痰，呼吸急促，腹肌紧张，中上腹压痛。电解质K4.92mmol/lNa.8mmol/l↑CL.4mmol/l↑BUN22.66mmol/l↑Cre.0umol/l↑调整治疗：奥曲肽、奥美拉唑、呋塞米
11:00突发呼吸心跳停止，抢救无效死亡。
病例分析：
一、诊断分析：
依据中国急性胰腺炎诊治指南（年，沈阳）胰腺炎诊断标准（1）急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）增强CT／MRI呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。临床上符合上述3项标准中的2项，即可诊断为AP。该患存在腹痛及淀粉酶升高，因病情情况未能完善腹部CT检查，但具备（1）（2）两项，可诊断为胰腺炎。
重症胰腺炎诊断标准：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭，改良Marshall评分≥2分。AP相关器官衰竭主要为呼吸、肾脏和循环衰竭，是AP最严重的全身并发症，也是SAP致死的主要原因。OF可根据改良Marshall评分来评定（表2）。一种器官评分≥2分则定义为器官功能衰竭。患者入院第8日存在血压降低，收缩压低于90mmHg，补液后纠正，Cre：.1umol/l，Marshall评分3分。可诊断为重症胰腺炎。
二、重症胰腺炎的病因分析：
胰腺炎的病因主要有（1）胆源性（2）酒精性（3）高三酰甘油血症性（4）高钙血症（5）药物性（6）手术和创伤（7）特发性（8）其他①Oddi括约肌功能障碍。②胰腺分裂。③感染性。④十二指肠乳头旁憩室，胆总管囊肿，胰腺或壶腹肿瘤，自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)，遗传性（胰蛋白酶原基因PRSS1、丝氨酸蛋白酶抑制剂SPINK1、囊性纤维化跨膜转运调节基因CFTR的突变）等因素。
结合患者的相关检查分析，此例患者感染性及特发性可能较大。但因其胰腺炎的感染原因为病*、衣原体、弓形虫等，该患无明确相关感染表现，故考虑为特发性可能。
三、胰腺炎与脑出血的相关性
脑出血所致急性胰腺炎可查及资料较少，所查资料分析脑出血导致急性胰腺炎的病因主要有(1)胰腺的血液循环障碍:胰腺血管的动脉硬化改变;脑出血急性期血液处于高凝状态；脱水利尿等的影响,易在胰腺动脉形成血栓及粥样斑块的栓塞,即造成胰腺的微循环障碍,引起胰腺缺血、坏死及出血,引发胰腺炎。(2)高脂血症。(3)药物。(4)神经内分泌的影响:精神刺激或情绪激动,可使胰腺分泌亢进,oddi扩约肌痉挛,导致胰管内压力增高而发生胰腺炎。据调查,约有10%的急性胰腺炎病人,其发病与精神因素有关。也有人认为胃肠道神经通过神经纤维直接刺激胰岛细胞及调节。
最终考虑该患为丘脑出血所致重症急性胰腺炎。
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