每天叫醒你的不是闹钟，而是一次就过的快感
——轻轻考
备考技巧
记忆技巧
(1)浏览教材；
(2)找出本节应掌握的预备知识，并复习、巩固和补习这些知识；
(3)本节提要;
(4)确定本节的重点和难点;
(5)找出上课时应重点解决的问题，特别是自己不理解的问题，可用彩笔勾出。
急性胆囊炎
知识点
病因：主要是胆囊结石；其次是细菌感染。致病菌多从胆道逆行进入胆囊，以大肠埃希菌为主。
临床表现、诊断、治疗
难点
1.转诊：
①饱餐、油腻饮食或饮酒后突发右上腹痛，Murphy征阳性，临床诊断急性胆囊炎者。
②既往有胆囊结石病史，突然出现典型的胆绞痛等症状者。
③首发症状为右上腹痛，逐渐进展出现全腹疼痛，出现腹膜炎体征。
④右上腹疼痛伴有高热、*疸等症状。
2.治疗：胆道疾病的首选治疗是手术:胆囊切除或胆总管切开减压+T管引流.
常考点
①临床表现：突发右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩背部，伴恶心，呕吐，诱因是饱餐和进食油腻食物，夜间发作常见。
②诊断：首选B超，可显示肿大的胆囊和胆囊结石。Murphy（墨菲）征阳性（特征性）。
③胆道疾病的基本病因是结石(胆囊结石→胆囊炎;胆管结石→胆管炎)
章节练习题
01
急性胆囊炎疼痛放射部位为
A．腰部
B．右肩或背部
C．左肩或背部
D．右下腹部
E．右胸部
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解析：B。急性胆囊炎向右肩部或背部放射。
易错易混
01
下列急性结石性胆囊炎的临床表现特点中，不正确的是
A．Murphy征阴性
B．穿孔致弥漫性腹膜炎或穿至邻近脏器形成胆内瘘，可引起胆源性肝脓肿
C．常在进食油腻食物后发病
D．右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，向右肩背部放射
E．伴恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒、发热、*疸
点击空白处查看答案
解析：A。急性胆囊炎的临床表现：常在进食油腻食物后发病，主要表现为右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒、发热，体检右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触及肿大且有触痛的胆囊。感染加重时部分患者可出现*疸，既可能是结石排人胆管造成梗阻，也可能是胆囊炎症波及胆管所致。如病变继续发展，可形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，也可引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。
02
急性胆囊炎最严重的并发症是
A．细菌性肝脓肿
B．胆囊积脓
C．胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎
D．并发急性胰腺炎
E．胆囊十二指肠内囊
点击空白处查看答案
解析：C。急性胆囊炎最严重的并发症是胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎。病人全身中*症状明显，常危及生命。
真题
（共用题干）
女，40岁。6小时前进食油腻食物后突发右上腹持续性疼痛，阵发性加重，伴恶心，呕吐胃内容物1次，疼痛向右肩部放射。查体T38.0℃，P次/分。BP/80mmHg。皮肤巩膜无*染，右上腹有压痛、反跳痛。轻度肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性。
1.最可能的诊断是
A．急性胰腺炎
B．急性胆囊炎
C．急性胃肠炎
D．急性阑尾灸
E．肾结石急性发作
2.下一步首选的检查是
A腹部超声
B．立位腹平片
C．腹部増强CT
D．尿淀粉酶检测
E．诊断性腹腔穿刺
点击空白处查看答案
1.答案：B
2.答案：A
胆石病
知识点
胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，胆囊内的结石为胆囊结石，左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。按结石的成分可分为胆固醇类结石、胆色素类结石、其他结石(碳酸钙、磷酸钙等)。
常见病因：影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都可能造成胆囊结石形成，常见病因包括高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、肝硬化、溶血性贫血等。原发性肝外胆管结石形成的常见病因包括胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如既往手术缝线线结等。继发性肝外胆管结石主要是胆囊结石进入胆管并停留。肝内胆管结石的病因相对复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。
难点
临床表现
(一）胆囊结石
部分患者为无症状胆囊结石。症状出现与否与结石的部位、大小及是否合并感染、梗阻等有关。进食油腻食物后，患者可出现右上腹部隐痛不适、饱胀，可伴嗳气、呃逆等，易误诊为“胃病”。当结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部，会发生典型的胆绞痛症状。疼痛位于右上腹部，阵发性，或持续疼痛阵发加重，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐。较少引起*疸.
(二）肝内胆管结石
部分患者无临床症状，而在体检做超声检查时发现。常见的临床症状是胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，局限于肝段的结石可不引起*疸，反复胆管炎可导致多发肝脓肿。长期梗阻甚至导致肝硬化。
(三）肝外胆管结石
继发胆管炎后，可发生典型的夏科（Charcot)三联征：腹痛、寒战高热、*疸。腹痛由结石嵌顿与胆总管下端或壶腹部、胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致，症状类似胆绞痛。高热通常为弛张热，体温可达39℃?40℃：
胆管梗阻后可出现*疸，胆道黏膜水肿致胆道完全梗阻时，*疸可进行性加重。当胆道黏膜水肿减轻后，结石与胆道黏膜间出现缝隙，*疸可减轻。因此*疸呈现间歇性和波动性。*疸发生时，患者可有皮肤瘙痒，尿色加深，完全梗阻时大便可呈白陶土样。如果胆道梗阻未能解除，胆管炎未被控制，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)，患者可在夏科三联征的基础上出现休克、意识障碍的症状，即雷诺（Reynolds)五联征。
鉴别诊断
1.右肾结石部分含钙量较高的胆囊结石可在前后位立位腹平片上显影，位置与右肾结石可重叠，侧位照片可区别。典型临床症状、腹部超声可明确诊断
2.胆囊息肉多数无症状，少数患者会有右上腹疼痛，伴有消化道症状，腹部超声可以与胆囊结石鉴别
转诊指征
1.有明确胆囊结石病史，反复出现右上腹疼痛等症状，即胆囊炎反复发作者
2.胆囊结石伴有胆囊息肉者
3.出现梗阻性*疸的患者，特别是*疸伴有腹痛、高热的患者
4.有胆囊结石病史，油腻饮食或饮酒后出现右上腹部疼痛，不能除外胆囊炎急性发作者
5.既往无明确胆囊结石病史，但右上腹疼痛，Murphy征阳性者
6.突发右上腹疼痛，在有条件的基层医疗机构经超声检查提示胆囊结石者，如发现胆总管扩张或内有结石者更应及时转诊
常考点
诊断
1.饱餐或油腻饮食史
2.典型胆绞痛表现，肝外胆管结石合并胆管炎具有Charcot三联征，进展为AOSC时为Reynolds五联征
3.查体：右上腹压痛，不同程度肌紧张,Murphy征阳性，肝区叩痛
4.影像学检查：腹部超声（B型超声）是首选检查方法，腹部CT、磁共振胆胰管水成像(MRCP)可明确结石的大小、部位、数量，胆道梗阻的部位和程度
5.实验室检查：血常规、血清胆红素可有相应变化。部分患者血清淀粉酶可有轻度增高
治疗原则
(1)无症状的胆囊结石和肝内胆管结石可定期观察、密切随访。
(2)伴有临床症状并反复发作者需手术治疗。手术的原则包括去除结石部位和感染病灶、解除胆道梗阻、恢复和建立通畅的胆汁引流、尽可能取净结石、防止结石复发。
(3)根据结石的部位，手术方式包括胆囊切除术（开腹或腹腔镜)、胆管切开取石、胆肠吻合术、肝切除术等方式。
(4)对于有症状的胆囊结石，首选的手术方式为腹腔镜胆囊切除术。
胆囊切除术的适应证为：
1)结石直径＞2cm；
2)胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
3)伴有＞lcm的胆囊息肉；
4)胆囊壁增厚＞3mm，即伴有慢性胆囊炎。
(5)胆囊切除手术中，如有下列情况应行胆总管探查术：
1)病史、临床表现或影像学检查提示胆总管有梗阻，有*疸史，反复发生胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；
2)术中证实胆总管有病变；
3)术中探查发现胆总管直径＞lcm，胆管壁明显增厚，胆管穿刺抽出脓性胆汁；
4)胆囊内为泥沙样结石，有可能通过胆囊管进入胆总管。
临床症状急性发作时，非手术治疗也可作为手术前的准备。治疗措施包括：
1)应用抗生素；
2)解痉，利胆，保护肝功能；
3)维持水、电解质、酸碱平衡；
4)营养支持。
章节练习题
01
Charcot三联症反复发作最大的可能是
A．壶腹部癌
B．肝细胞癌
C．胆总管结石
D．*疸型肝炎
E．细菌性肝脓肿
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解析：C。Charcot(腹痛、高热寒战、*疸)三联症是胆管炎的典型症状，胆总管结石常导致胆道梗阻，继发感染，出现Charcot三联症
02
上腹部疼痛、寒战高热和*疸，最常见于
A．胆总管结石合并感染
B．急性胆囊炎
C．胆道蛔虫症
D．胆总管囊肿
E．先天性胆道闭锁
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解析：A。若胆管结石阻塞胆管并继发胆管炎，则会出现典型的三联征(Charcot)，即腹痛、寒战高热和*疸。
易错易混
01
右腹痛伴高热寒战，继而出现*疸，见于以下哪种疾病
A．急性肝炎
B．慢性肝炎
C．急性胆囊炎
D．急性梗阻性化脓性胆管炎
E．急性阑尾炎
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解析：D。A*疸先出现，一般不伴高热；B渐进性*疸加重，一般无发热；C突发性右上腹持续性绞痛，部分病人会轻度*疸；D腹痛、寒战高热、*疸依次出现；E无*疸。
急性胰腺炎
知识点
急性胰腺炎是由多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。
常见病因
1.胆道疾病如胆石病、胆道感染，所致胰腺损伤与胰管流出道不畅，胰管内高压有关。
2.酒精及其代谢产物可促进胰液分泌，当不能充分引流时，导致胰管内压升高。
3.胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤导致胰管受阻塞、管内压升高。
4.十二指肠疾病如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎可直接波及胰腺组织。
5.腹腔手术、腹部顿挫伤损伤胰腺组织、导致胰腺血液循环障碍。
6.代谢障碍如高甘油三酯血症，导致胰腺损伤可能与脂球微栓和*性脂肪酸损伤胰腺组织细胞有关。
7.药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类可促发急性胰腺炎，损伤与药物剂量无明确关系。
8.感染及全身炎症反应如急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染、传染性单核细胞增多症，胰腺是受攻击的靶器官之一。
难点
临床表现：
轻症急性胰腺炎
急性发作的腹痛，常为持续性剧痛，多位于上腹或偏左上腹，部分患者腹痛向腰背部放射，仰卧位时明显，疼痛可持续数小时或数日，常伴有恶心、呕吐，呕吐后无舒适感。部分患者出现发热、*疸，
体征表现为轻度脱水貌，上腹压痛、恶心、呕吐
中度重症急性胰腺炎
腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，可出现全身并发症、单个或多脏器功能障碍的表现。
重症急性胰腺炎
低血压或休克。发热。皮肤巩膜*染。意识障碍。呼吸困难。
体征全腹膨隆，广泛压痛及反跳痛，腹水征阳性，肠鸣音减少，甚至消失。
鉴别诊断
(1)消化性溃疡急性穿孔：典型患者表现为腹痛突然发生或加重，腹肌紧张，肝浊音界减小或消失，立位X线平片检查可发现膈下游离气体。
(2)急性肠梗阻：患者的腹痛常为阵发性绞痛，伴有呕吐、腹胀，停止排便排气。查体可见肠型、蠕动波，听诊肠鸣音亢进。腹部立位X线片可见液气平面。
(3)急性胆瘦炎和胆石病：腹痛多位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性、血胰酶检测及腹部B超检查可协助明确诊断。
(4)急性心肌梗死：多有心血管危险因素和冠心病史。常突发起病，可表现为上腹痛、呕吐等消化系统症状。血、尿淀粉酶多正常。心电图及心肌损伤标志物检查有助于诊断和鉴别诊断。
常考点
诊断
(1)临床表现：急性起病，突发上腹痛，可伴有呕吐、发热等，多与饮酒或脂肪餐有关。主要腹部体征是上腹压痛。
(2)血淀粉酶升高：对诊断很有意义，但血淀粉酶水平与病情轻重并不平行。血淀粉酶于起病后2?12小时开始升高，48小时开始下降，持续3?5天。
(3)血脂肪酶：特异性较高。多于起病后24～72小时开始升高，持续7?10天。患胆石病、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶也可升高，但通常低于正常值的2倍。血淀粉酶或脂肪酶水平超过正常值的3倍方可诊断急性胰腺炎。
4)腹部B超检查：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查，也是胆源性胰腺炎病因的初筛方法。
(5)腹部CT检查：对判断有无胰腺炎、疾病程度、胰腺局部并发症及鉴别诊断均有重要的价值。
转诊指征
1.在急性胰腺炎诊治过程中，出现脏器功能不全
2.急性胰腺炎患者，血钙低于2mmol/L
3.急性剧烈腹痛患者，难以诊断或缺乏诊断设备和经验
4.考虑为由胆源性因素引起的急性胰腺炎
5.急性膜腺炎患者，一般治疗无效
6.考虑为重症急性胰腺炎或不能除外重症患者
章节练习题
01
急性坏死性胰腺炎的特点是
A．上腹部持续性刀割样疼痛
B．恶心、呕吐
C．*疸
D．中等程度发热
E．脐周或肋腹部皮肤氰紫色
点击空白处查看答案
解析：E。急性坏死性胰腺炎少数患者因血性腹水渗至皮下引起脐周或肋腹部的皮肤呈青紫色，其余症状在急性水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎中均可出现。
易错易混
01
急性胰腺炎临床症状正确的是
A．有暴饮暴食史，上腹偏左剧痛，呕吐，伴轻度休克
B．晚间或下午呕吐大量不含胆汁的宿食
C．排便后晕厥，约5％～10％的病人需要进行外科手术治疗
D．上腹部有明显肌紧张，呈板状强直
E．阵发性腹痛、呕吐
点击空白处查看答案
解析：A。轻症急性胰腺炎：急性发作的腹痛，常为持续性剧痛，多位于上腹或偏左上腹，部分患者腹痛向腰背部放射，仰卧位时明显，疼痛可持续数小时或数日，常伴有恶心、呕吐，呕吐后无舒适感。部分患者出现发热、*疸。
真题
年（共用题干）
男，71岁。上腹部疼痛，不适，消瘦2个月，伴皮肤瘙痒，粪便颜色变浅。实验室检查：尿胆红素阳性，尿胆原阴性，血总胆红素及直接胆红素明显升高
1.最可能的诊断是
A.胰头癌
B.肾结石
C.胆囊炎
D.慢性肝炎
E.肝内胆管结石
2.首选的辅助检查是
A.经内镜逆行胰胆管造影
B.肿瘤标志物测定
C.静脉肾盂造影
D.肝炎病*检查
E.腹部超声
点击空白处查看答案
1.答案：A
2.答案：E
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