老年人急腹症系指年龄在60岁（在美国指65岁）以上患者的急性腹痛，我院近10年老年人急腹症占全部急腹症的15.7%(/)。随着我国人口平均寿命的延长，有人预计40年后我国老年人可达三亿，老年急腹症的发病率将愈来愈高。
引起老年人急腹症的原因很多，涉及内科、外科、妇科等。其特点是起病急、发展迅速、大多数合并不同程度的内科疾病，而且临床表现多不典型，误诊率可高达55.6%，术后并发症多较严重、死亡率高，其平均手术死亡率约4%，超过年轻患者的2.5倍。
由此可见，老年人急腹症的诊断及剖腹探查问题应该引起广大外科医生的高度重视，不能和年轻人急腹症等同看待。本文结合我们的经验重点讨论各种外科急腹症在老年人群中的诊断及剖腹探查特点，而对急腹症的普遍规律不作赘述。
老年人急腹症有哪些特点？
1、老年人机体细胞衰老，各脏器机能呈退行性改变，易出现耳聋、记忆力减退、老年性痴呆，老年人中很多引起急腹症的腹腔内疾病、感染及失水可首发表现为神志改变，所以需要外科医生耐心、仔细询问病史，必要时还需家属、陪伴代述。
2、老年人反应迟钝，对疼痛刺激反应不敏感，所以症状、体征及全身反应均不明显，临床表现与病理变化不一致，常轻于组织学损害，甚至发生腹膜炎时腹痛也不明显。
老年人急腹症消化道症状如呕吐反应比年轻人少见；老年人腹部肌力较差，肌紧张及反跳痛也不如年轻人明显；老年人急腹症白细胞及体温升高均不明显。
3、由于老年人多伴有胃肠道功能紊乱及便秘等症状，患急腹症后往往与类似症状相混淆，就诊较晚。
4、老年人常体弱多病，常因急腹症引起伴随的慢性病急性发作，掩盖急腹症病情，主次难分，导致对急腹症病情产生错误估计，增加急腹症诊断的复杂性。
老年人急腹症的诊断要点
在诊断老年人急腹症时首先应确定其是否为外科急腹症，其次要确定急腹症的性质。
外科急腹症有如下特点：
①最早出现的症状在腹部，伴随症状在后；
②腹痛部位比较明确，病变处拒按，但应注意老年人反应迟钝，腹痛、呕吐、发热不明显等特点。
老年人急腹症一时不能确诊者，应正确判断哪些须立即剖腹探查，哪些不必急诊剖腹探查者，哪些是非手术治疗的内科急腹症。
对外科医生而言，老年人急腹症正确判断的重要意义在于把握剖腹探查的时机，及时治疗，有效降低并发症及死亡率，不应为追求术前确诊而延误老年人急腹症的治疗。
老年人急腹症剖腹探查术中应力求简单、安全、有效，必要时分二期手术。尽量避免作经腹直肌切口或过大切口，手术操作应轻、快、稳、准，在不遗漏病灶的前提下，避免不必要的探查和过分清理腹腔，应充分冲洗腹腔，充分引流。切口缝合不宜过紧过密，必要时作减张缝合，防止切口感染或裂开。
常见老年人外科急腹症的诊断及剖腹探查
根据资料，急性肠梗阻是引起老年人急腹症的首位病因，其次为急性阑尾炎、急性胰腺炎等。而死亡率最高的前3位病因分别为腹主动脉瘤破裂、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻。
1、急性阑尾炎
中青年急性阑尾炎患者的腹痛常始发于上腹或脐腹，8-12h后转移至右下腹，伴有压痛，随之有白细胞增高及低热，而老年人急性阑尾炎腹痛常始于右下腹，仅35%有转移性右下腹痛，常直至穿孔才出现严重的症状，其右下腹压痛也较轻微，很少出现梗阻性阑尾炎的绞痛，为诊断增加了难度。
2、急性胆囊炎
急性胆囊炎常继发于慢性胆囊炎胆石症，后者可以无症状，部分表现为胆绞痛，常位于右上腹肋缘下，或放射至右肩，偶也有放射至左肩。
由于部分高龄患者反应迟钝，有的急性胆囊炎表现为胆源性心绞痛，所以一些内科疾病，如心绞痛、心肌梗死、肺炎等因放射痛或牵涉痛可误诊为胆道感染。有报道约10%老年胆道感染患者缺乏腹部典型体征，而表现为精神不振与低血压。
3、溃疡穿孔
老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔患者具有临床症状与体征不典型,就诊时间偏晚,体温、白细胞计数变化不明显,并存病及并发症多等特点，总病死率可达20%，我们统计为21.2%。
多数老年人溃疡穿孔时缺乏典型腹膜炎体征如板样强直，体检时只有上腹压痛，易延误诊断。腹膜炎的严重程度和饱腹与空腹、穿孔孔径大小有关。
同时伴有胃出血者病情较严重，可数小时内很快发生休克。此种情况应经短时间准备后尽快剖腹探查，行穿孔修补或作胃次全切除。
4、急性胰腺炎
发生于老年人的急性胰腺炎较中青年人者为轻，但因老年人有心、肺、肝、肾等的功能减退，故病情显得较重。老年人急性胰腺炎本身较轻也应作重症对待，重视各器官功能支持，处理要全面。老年人急性胰腺炎应以保守治疗为主，剖腹探查指征应从严掌握。
5、肠梗阻
根据我们的统计，老年人急腹症中以肠梗阻最为常见。其中小肠梗阻以粘连、扭转、嵌顿疝为多见，结肠梗阻以癌及乙状结肠扭转为多见，老年人长期便秘可引起粪块性肠梗阻。急性完全性机械性肠梗阻经胃肠减压等保守治疗若无改善，多数应及时剖腹探查。
6、急性肠系膜缺血
急性肠系膜缺血分为急性肠系膜动脉栓塞及血栓形成，急性肠系膜静脉血栓形成等，其中急性肠系膜动脉栓塞多见于老年人，多数伴有心脏病，糖尿病或动脉粥样硬化。该病有急骤发生的严重腹绞痛而体征不明显，可有恶心、呕吐、血便，几小时即可发生休克，如不及时治疗，48h内可致死亡。
7、腹主动脉瘤
腹主动脉瘤常见于70岁以上的老年人，好发部位在肾动脉至髂动脉分叉处。老年人腹主动脉瘤接近破裂时才出现急腹症，一旦破裂无法医治，所以一经确诊应及早手术，如出现剧烈腹痛、腰背痛常提示瘤体迅速增大或破裂可能，应立即手术。
总之，老年人急腹症的诊断与剖腹探查是外科医生越来越重要的课题。根据我们的经验，强调对老年人病理生理特点的深刻认识，对老年人急腹症不典型临床表现的仔细观察与全面分析，以及对这类疾病治疗原则的正确把握，再加上相关学科的密切协作，是提高老年人急腹症诊疗效果的重要手段。
专家介绍罗成华
教授，主任医师
医院大外科主任
罗成华，主任医师，博士，教授，医院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后肿瘤中心主任，北京大学普通外科学博士生导师，首都医科大学肿瘤学博士生导师，知名肿瘤外科、肛肠外科、普通外科专家。
每年收治疑难、复杂腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤病人达例以上。曾在CLEVELANDCLINICFLORIDA肛肠外科进修1年余，擅长盆底重建及功能肛肠外科疾病处理。
以第一（通讯）作者发表论文50余篇，SCI论著7篇。举办中国腹膜后肿瘤论坛、中国肛肠创新论坛等大型学术会议。获全*医疗成果奖1项，国家专利4项。
已出版《腹膜后肿瘤》（人民卫生出版社）、《原发性腹膜后肿瘤外科学-理论与实践》（人民*医出版社）、《结直肠肿瘤》（科学技术文献出版社）、《便秘治疗学》（科学技术文献出版社）、《痔治疗新技术-LigaSure痔切除术(附手术操作DVD)》（人民*医出版社）等专著，正主编《RetroperitonealTumors:InvestigationandManagement》（Springer美国出版）。
曾被中央电视台2、7、10频道，北京电视台、新华网、健康报等媒体广泛报道。承担国家自然科学基金、卫生部行业专项及北京首发基金等项目，总科研经费达万元。
兼任中国抗癌协会肉瘤专业委员会腹部肉瘤学组委员、医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会主任委员、中国肛肠诊疗技术创新战略联盟理事长、美国结直肠外科学会（ASCRS）InternationalFellow、中国中医教肛肠分会副会长、中国人民解放*大肠肛门外科专业委员会副主任委员、北京市医师协会肛肠专业委员会副主任委员、《解放*医学杂志》及《中华胃肠外科杂志》编委等职。
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