真题回顾
下列胆囊切除术病人应行胆囊切除术的情况有
A.年轻人无症状
B.常发作右上腹痛
C.结石大于2cm
D.伴有糖尿病
题目解析
无症状的胆囊结石一般无需手术治疗，可观察随诊，A选项不选。
有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术。相关症状有：结石数量多及其直径≥2～3cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石。B、C、D选项情况均应行胆囊切除术。
故答案项应为B、C、D选项。
考点讲解
一、概述及分类
胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石，可分为：
（1）胆固醇类结石：80％胆囊结石属于此类，X线检查多不显影。
（2）胆色素类结石：分为胆色素钙结石和黑色素结石。前者主要发生于肝内外各级胆管，一般多发；后者几乎均发生于胆囊内，常见于溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后病人。
（3）其他：碳酸钙、磷酸钙等为主要成分的结石。
二、胆囊结石
1.病因病理
主要为胆固醇结石、以胆固醇为主的混合结石、黑色素结石。多见于成年人，发病于40岁后随年龄增长，女性多于男性。任何影响胆固醇和胆汁酸代谢的因素均可能导致胆结石形成。
2.临床表现
（1）胆绞痛
饱餐、进食油腻食物或在睡眠中体位改变时，结石嵌顿加上胆囊收缩使胆囊内压力升高导致胆囊绞痛。疼痛阵发性位于右上腹或上腹或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。
（2）上腹隐痛
病人仅在进食过多、油腻食物等时候出现易被误诊为胃病。
（3）胆囊积液
结石没有感染时，胆囊粘膜吸收胆色素同时分泌粘液，胆囊内会出现无色透明的积液，称白胆汁。
（4）Mirizzi综合征
胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，嵌顿于胆囊管的结石压迫肝总管导致肝总管狭窄，长期反复可以在二者之间形成瘘，临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎，梗阻性*疸，影像学可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。
（5）其他
无或轻症*疸，胆囊管结石移动到胆总管，胆源性胰腺炎，胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，长期炎症刺激诱发胆囊癌。
3.诊断
诊断需胆绞痛病史和影像学检查，胆囊结石超声准确率％，为首选。可用X线侧位片鉴别右肾结石。
4.治疗
相关手术、非手术治疗见题目解析，在胆囊切除术时，若有下列情况应行胆总管探查术：
（1）胆总管结石有梗阻及*疸症状，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；
（2）术中发现胆总管病变，如结石、蛔虫、肿块等；
（3）胆总管扩张直径超过1cm，管壁增厚，胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁；
（4）胆囊结石比较小，有可能于术中进入胆总管。
三、肝外胆管结石
1.病理生理
肝外胆管结石分为原发、继发两种。原发诱因为胆道的感染、梗阻、阶段扩张、异物等引起，多为胆色素类结石。继发则多由胆囊内结石掉入胆管内所致，多为胆固醇结石。胆管结石可导致：急慢性胆管炎、全身感染、肝损害、胆源性胰腺炎。
2.临床表现
一般无症状，梗阻时有腹痛、*疸，胆管炎时有Charcot三联征：腹痛、寒颤高热、*疸。
（1）腹痛
胆总管平滑肌收缩或Oddi括约肌收缩时可致右上腹绞痛阵发性发作或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。若结石上浮则症状缓解。
（2）寒战高热
胆管炎时细菌沿毛细胆管逆行进入肝窦至肝静脉，进而引起全身性感染，2/3的病人会出现寒战高热，一般为弛张热，体温可高达39～40℃。
（3）*疸
梗阻后即可出现*疸，梗阻越严重*疸也越严重，同时会有尿色变深，粪色变浅，甚至会有陶土样大便。
3.相关检查
（1）体格检查
无发作可无阳性体征，合并胆管炎可有不同程度的腹膜炎征象，主要于右上腹，严重也可以有弥漫性腹膜刺激征、肝区叩击痛，胆囊触痛。
（2）实验室检查
合并胆管炎可有白细胞、中性粒细胞计数升高，血清总胆红素和结合胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，粪中尿胆原减少。
（3）影像学检查
超声可以发现结石并能确定大小和部位，为首选。X线平片难以发现非钙结石。PTC、ERCP为有创检查，可以诱发胆管炎，有时ERCP需要做Oddi括约肌切开，有损括约肌。CT中胆道为负影，影响非钙结石的观察。
4.诊断与鉴别诊断
胆绞痛应考虑胆囊结石和胆管结石，主要依赖影像学诊断，合并胆管炎有典型的Charcot三联征，诊断并不困难。鉴别诊断的相关疾病有：
（1）右肾绞痛
始发于右腰，向外生殖器放射，伴有肉眼或者镜下血尿，无发热及腹膜刺激征。右肾区叩击痛，腹部平片显示右肾、输尿管结石。
（2）肠绞痛
以脐周为主，有肠梗阻的症状和体征，可有不同程度的腹痛和腹膜刺激征，腹部平片显示气液平面。
（3）壶腹癌或胰头癌
该病起病缓慢，*疸进行性加深，可以没有腹痛或者腹痛比较轻，一般没有寒战高热及腹膜刺激征，ERCP有助于诊断。
5.治疗
手术为主，尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后引流通畅。
（1）非手术治疗
抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、护肝、纠正凝血异常、加强营养等。
（2）手术治疗
胆总管切开取石、T管引流术：适用于单纯胆总管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。
放置T管后应注意：术后观察胆汁的量和性状；术后10～14天应行T管造影，造影后继续引流24小时以上；造影后如果发现结石遗留，应在手术6周后待纤维窦道形成后，再行纤维胆道镜检查和取石；若胆道通常无结石，夹闭T管24～48小时，无腹痛、发热、*疸时方可拔管。
胆肠吻合术：又称内引流术，其破坏了Oddi括约肌的功能，使用逐渐减少。其最常用的胆管空肠Roux-en-Y吻合。
四、肝内胆管结石
1.病因病理
（1）病因
发病主要与胆道感染、寄生虫、胆汁瘀滞、胆管解剖变异、营养不良有关。多见于肝左外叶及右后叶。
（2）病理改变
肝胆管梗阻，可致胆汁性肝硬化和门脉高压症；肝内胆管炎，可引起肝脓肿、胆道出血等；结石、炎症的长期刺激可致癌变。
2.临床表现
可多年没有症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人体检时候发现，以急性胆管炎就诊，表现为寒战高热、腹痛。局限于肝段或肝叶的结石可以没有*疸。严重者可以出现急性化脓性胆管炎，全身脓*症，感染性休克等。
3.诊断
对于反复的腹痛、寒战高热者应行超声检查，此检查可显示胆管结石及部位，有相应胆管扩张，可与肝内钙化灶鉴别。PTC、ERCP等也可帮助诊断。
4.治疗
无症状可以不治疗，定期观察随访即可。有症状并反复发作应手术治疗。
（1）胆管切开取石
最基本的方法，应取净结石，难以取净应行肝切除。
（2）胆肠吻合术
Oddi括约肌有功能应尽量避免使用，多采用胆管空肠Roux-en-Y吻合法。
（3）肝切除
肝内胆管结石反复感染，引起局部肝萎缩、纤维化、功能丧失。切除病变肝，去除结石原发地，防止肝段、肝叶的癌变。
（4）辅助治疗
术中用胆道造影、超声等以确定结石的数量和部位，胆道镜还可术中取石。
（5）残留结石处理
结石残留约有20～40％，术后可以行胆道镜取石，激光、超声、微爆破碎石，经引流管溶石等。
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