代理律师按：病人长期禁食呕吐，医疗疏忽对B1的补充，直接导致不可逆转的韦尼克脑病的发生，首次鉴定某医学会认定为轻微责任，患方不服，申请再次鉴定，省医学给出轻微责任至次要责任，其本身的鉴定意见表述存在不当，不符合法定形式。代理人主观认为该案认定为院方主要责任比较公平，可以针对鉴定意见进行庭审质证，建议法庭按照主要责任判决赔偿损失。
医疗医疗过错分析（摘要）
1、肠外营养支持治疗欠全面。凡病人存在营养不良又无法进食或不宜进食者,或估计2周内无法正常饮食着,应予肠外营养治疗。肠外营养制剂选用时,对肠外营养治疗超过1个月者应注意补充维生素及微量元素制剂。临床实践中,对于长期禁食(禁食7-14天)的患者,一般予补充复合维生素。患者年8月22日至年8月31日禁食,年9月14日至年9月28日禁食(长期医嘱单,虽9月29日病程记录提及“注意能量以及基础营养,维生素,微量元素补充”,但现有资料(长期医嘱和/或临时医嘱)未见医方一更改肠外营养制剂,医方一肠外营养支持治疗欠全面,未补充B1等其他种类维生素。2、对患者突发情况重视不足,处理欠及时。年10月4日护理记录反复提示患者岀现意识模糊症状,医方一对此重视不足,未予辅助检查、体格检查,以明确病因并及时处理。且10月4日病程记录简单,亦体现医方一对患者突发情况重视不足。3、病历书写混乱。如医嘱与病程记录不够仔细、存在矛盾:医方一长期医嘱9月14日至9月28日为禁食,但病程记录(9月13日、14日、17日)记载患者进食后呕吐,9月20日、23日记载患者禁食状态；10月4日病程记录记载患者精神状态好转,但护理记录记载患者意识模糊；鉴定会现场,医方一诉予患者手术前常规进行术前讨论但现有病历资料未见讨论记录；护理记录部分字迹无法辨认。附：医疗损害鉴定意见书（全文）江苏省医学会医损鉴[]号江苏省医学会二O二O年八月六日委托人:兴化市人民法院一、委托鉴定事项1.两医方的诊疗行为是否存在过错；2.如有过错,过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；3.如有因果关系,原因力大小；4.患者的伤残等级。二、鉴定对象患方患者姓名朱松兰性别女出生年月年7月联系人及联系方式联系人:杨东升医方一医医院联系人及联系方式联系人:于？？医方二医疗机构医院联系人及联系方式联系人:童湛谦鉴定日期:年8月6日(星期四)三、医患双方观点患方：患者长达40多天住院期间,禁食、呕吐、高糖造成患者维生素B1流失,医方应有预见性,未补充维生素B1,10月4日患者病情发生变化,医方未重视,造成患者不可逆性韦尼克脑病发生,应承担全责。医方一:患者在我院诊断明确,行腹腔镜胆囊切除未违反手术指征,且术前交代了相关风险,尊重了患者的知情同意选择权,韦尼克脑病临床诊断率低,该患者10月4日晚突发精神萎靡,嗜睡状态,经我院积极治疗,复查头颅MRI和MRA未见明显异常,后一直予以充维生素B1治疗,考虑患者损害后果与其自身维生素B1吸收、储存、转运障碍有关,因此我院在患者朱松兰的诊疗行为中不存在任何过错。医方二:我院诊疗行为规范,不存在诊疗过错。四、委托人提交的材料1.鉴定委托书原件、庭内讨论笔录复印件；2.患者身份证复印件；3.医疗机构执业许可证复印件、当事医生执业资格证书及注册证书复印；4.医患三方陈述材料；5.医院住院病案原件壹册(住院号:28573)及复印件；6.医院住院病案原件壹册(住院号:)及复印件；7.医学影像片肆拾陆张；8.MR检查报告单叁张；9.泰州市医学会医疗损害鉴定书复印件；10.苏民初号审理卷宗原件壹册。五、鉴定组织形式受兴化市人民法院委托,由医患三方协商确定鉴定机构的朱松兰与医院、医院的医疗损害重新鉴定,江苏省医学会于年6月22日发出受理通知书。年7月28日江苏省医学会通知医患三方抽取鉴定专家,医方二明确表示放弃抽签,认可医方一、患方抽签结果。年7月30日医方一(？？？)患方(？)来江苏省医学会抽取本次鉴定的专家,抽取前告知医患双方产生专家的两种方式，医患双方共同选择随机抽取方式。向医患双方公布鉴定专家组的构成和人数为普通外科专业2名,神经内科专业1名,卫生管理专业1名,法医专业1名,鉴定专家组人数共5名；告知各学科专业组中专家姓名、专业、技术职称、工作单位；医患双方无回避要求并签字同意以上学科专业设置；由计算机随机编号,医患双方通过计算机随机抽取相同数量的专家编号,最后一个专家号由江苏省医学会随机抽取。每个专业各自随机抽取相同数量的候补专家。年7月30日向鉴定专家寄送鉴定材料,并通知鉴定专家和医患三方参加鉴定会。鉴定会于年8月6日在江苏省医学会召开。随机抽取的5名鉴定专家到会,患方(朱松兰、*敏、杨东升)、医方一(？？)及医方二(崔梅)参加了本次鉴定会。医患双方进场后宣布鉴定会纪律,介绍鉴定专家的姓名、专业、职称。鉴定专家组组长主持鉴定,医患双方各自陈述意见和理由,并共同在场接受鉴定专家组的调查提问；同时鉴定专家对患者进行了现场体检；医患三方共同退场。鉴定专家组对委托人提交的鉴定材料及现场调查材料进行讨论,参照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《临床技术操作规范》等相关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规进行综合分析。经合议,根据鉴定专家组成员的一致意见形成专家意见。鉴定专家组成员书写分析说明并在鉴定书上签名。江苏省医学会根据鉴定专家组的合议意见制作医疗损害鉴定意见书六、诊治概要患者朱松兰,女,年7月出生。年8月22日患者因“持续性中上腹痛16小时”入住医院新肝胆胰外科。患者既往有子宫肌瘤手术史,否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史。患者16小时前无明显诱因下出现腹痛,以中上腹部明显,呈持续性胀痛,渐行性加剧,无放射痛。伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,含少量胆汁,无咖啡样或血性液体。急诊查血淀粉酶U/L,腹部CT提示胰腺肿大,周围渗出,门诊拟诊断急性胰腺炎、胆囊结石、胆总管扩张。体格检查:体温:36.6℃,脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,血压:/mmHg。神志清晰,急性面容,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏；心率:80次/分,律齐,心音有力。专科检查:腹膨隆,未见腹壁静脉曲张,未触及腹部包块,上腹部剑突下压痛、反跳痛及肌卫。Murphy征(+),肝脾肋下未触及。肝浊音界存在,肝区及双肾区叩击痛阴性,双肾尿管行径无压痛,肠鸣音减少,约2次/分,未闻及气过水声及金属音。入院诊断:急性胆源性胰腺炎；胆囊结石伴有急性胆囊炎；胆总管扩张。入院后医方予血常规、肝肾功能、血钾钠氯钙、血糖、血凝四项、全胸片、心电图等检查,予禁食、抑制胰酶、抗炎、补液,维持水电解质平衡等治疗。8月24日上腹部MR平扫+增强+MRCP示:1.胰腺形态饱满,周围少许絮状影,弥散像信号稍等强,左侧肾前筋膜少量水样信号,考虑胰腺炎表现；2.胆囊结石,胆囊炎,腹腔少量积液；等。8月27日病程记录:患者腹痛有所缓解。8月30日病程记录:患者胰腺炎病情基本缓解,数日后可予以流质饮食。9月2日患者流质饮食可,未诉腹痛,大小便正常。复查腹部CT提示胰腺炎较前渗出缓解,减少补液量。9月5日患者目前改进半流质饮食。未诉腹痛,大小便正常。拟近日行腹腔镜胆囊切除术。9月9日签署《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》。9月10日09:00至09:45在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。手术经过:取脐部切口,穿刺置入10mmTrocar,充CO2气体造人工气腹。在腹腔镜引导下分别于右肋缘下、剑突下各作0.5cm,1cm切口,穿刺置入5mm、10mmTrocar,探查:腹腔可见少许红褐色腹水,胆囊呈充血水肿炎症改变,约85mm×45mm大小,胆囊壁厚约4mm,内有结石数枚,最大约12mm×10mm大小,胆总管直径约0.5cm,不扩张。解剖胆囊三角,分离出胆囊管,距胆总管约0.5cm处近胆总管侧上锁扣夹2枚并留存,近胆囊侧上钛夹1枚,切断胆囊管,分离出胆囊血管,锁扣夹一枚夹闭后并留存电凝灼断。同法解剖出胆囊后血管,锁扣夹夹闭后电凝灼断。剥离胆囊,从剑突下穿刺孔取出胆囊标本.术后予抗感染补液、对症支持治疗、低脂饮食等。9月13日患者进食后腹痛以及呕吐,明日查血尿淀粉酶。当日上腹部彩色超声检查腹腔未见明显异常9月14日尿液淀粉酶检测:淀粉酶(AMY):U/L；血淀粉酶(AMY):U/L；考虑术后胰腺炎复发可能。予禁食,抑制胰液分泌、补液、支持治疗。长期医嘱单:禁食,开始时间:9月14日09:05,结束时间:9月28日09:20。9月23日病程记录:患者长期禁食,为保证能量供应,行深静脉营养支持治疗。9月29日病程记录:患者因重症胰腺炎,行腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能恢复较差,长期禁食,注意能量以及基础营养,维生素,微量元素补充。当日头部MR平扫+MRA(增强)示:头顾MRI平扫+MRA未见明显异常。长期医嘱单:中/长链脂肪乳注射液(C8-24)ml、复方氨基酸注射液(20AA)ml、维生素C注射液(基)2g、维生素B6注射液(基)0.2g,维生素K1注射液(基)30mg,丙氨酰谷氨酰胺粉针20g,开始时间:9月20日11:43,停止时间:9月26日11:20；清流质,开始时间:9月28日09:21,停止时间:10月4日08:35；中/长链脂肪乳注射液(C8-24)m1、复方氨基酸注射液(20AA)m1、维生素C注射液(基)2g、维生素B6注射液(基)0.2g,维生素K1注射液(基)30mg,丙氨酰谷氨酰胺粉针20g,开始时间:9月26日11:20,停止时间:10月1日08:36；混合糖电解质液m1、转化糖电解质注射液ml,开始时间:10月1日08:37,停止时间:10月1日12:17。10月2日患者近日来能进食流质饮食,但量增加后出现呕吐,嘱其少吃多餐,暂停肠外营养支持。10月3日患者输血前血常规90Hbg/L,予输注血浆m1护理记录单:10月4日06:55意识:模糊,病情观察及措施:继续观察；08:00意识:模糊,病情观察及措施:予神经内科会诊,予肠外营养支持；09:13意识:模糊；11:29意识:模糊。10月4日09:00病程记录:患者精神症状得到改善。10月5日病程记录:患者昨晚至今日上午精神萎靡嗜睡状态。查体:昏睡状态,反应较差,查体不能完全合作。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。左侧可引出阳性病理征,右侧阴性,双侧肌力4级。分析患者因停肠外营养支持后进食较少,可能存在能量供应不足,但目前出现神经精神系统症状后,需高度排除胰性脑病。请神经内科会诊后建议复查脑部MR,并予以补充维生素B1,重新使用肠外营养支持。患者不能配合置入十二指肠营养管,予以胃管置入,同时肠内营养支持10月5日头颅MR平扫+MRA(非增强)示:较前对比(年9月29日)1.两侧丘脑、三、四脑室及中脑导水管旁对称性片状异常信号,前片未见显示,考虑为Wernicke脑病?2.脑部MRA未见明显异常征象。长期医嘱单:维生素B1注射液(基)0.1g肌肉注射qd,开始时间:10月5日08:46,停止时间:10月11日10:58；维生素B1注射液(基)0.1g肌肉注射q8h,开始时间:10月6日07:54,停止时间:10月9日10:28。10月5日17:00血记录:患者输血前血常规Hb66g/L,予输注血浆ml。当日21:00输血效果评价:今日接褐色便3次量不多。血红蛋白得到显著降低,输血未达到预期目的,需再次输注红细胞和新鲜血浆。10月6日07:00输血记录:今予以输注新鲜血浆m1,输血开始时间10月5日2:38结束时间10月6日01:05。同日07:20输血记录:今予以输注红细胞悬液1.5U,输血开始时间:01:50,结束时间:03:35。10月6日病程记录:患者昨晚至今日上午,精神明显好转,不能进食。查体:双侧病理征阴性,右侧阴性,双侧肌力4级。今日复查腹部CT未见明显积液。使用泰能以及氟康唑加强抗感染治疗,补充维生素B1以及营养支持治疗。当日腹部CT示:对比前片(年8月27日)1.胰腺饱满,胰周渗出较前明显减少；等。10月6日13:00输血记录:今予以输注血浆m1。10月9日患者精神明显好转。能够自主饮水并进食流质饮食。查体:双侧病理征阴性,右侧阴性,双侧肌力4级。继续维生素B1肌注,肠内外营养同时支持治疗。长期医嘱单:开始时间:10月11日10:58,维生素B1片(基)20mg口服tid，停止时间:11月20日09:16。10月13日患者能下床活动。查体:双侧病理征阴性,右侧阴性,双侧肌力4级。改维生素B1口服,停用肠外营养支持。嘱患者多进食富含维生素B组食物。10月16日查体:双侧病理征阴性,右侧阴性,双侧肌力5级。患者稍有头晕眼花,复查头颅磁共振并行眼底镜检查。10月17日头颅MR平扫+MRV(非增强)示:1.头颅MRI平扫未见明显异常；2.头颅MRV未见明显异常。10月19日患者目前协调能力稍差,建议多下床活动并注意相关锻炼,注意饮食均衡,并逐级过度到正常饮食。10月30日病程记录:患者完全进食量可,诉下床活动能力较前好转,但仍不能独立步行,改变体位姿势后头晕明显。仍考虑韦尼克脑病,继续补充维生素B1治疗,加强康复锻炼。l1月20日患者出院,出院情况:神志清晰,精神可,腹平软,无压痛,切口无红肿。双侧肢体肌力正常,生理反射存在,未引出病理反射。11月21日患者于医院就诊,PE:Pombery征阳性,诊断:韦尼克脑病,处理:1.口服维生素B12#tidpo；等。年4月17日患者维生素B1测定:mo1/L。年5月5日患者因“行走不稳7个月”入住医院神经内科。患者3个月前发现言语流利但语音欠清晰,行走时出现肢体震颤。现用药:甲钴胺、维生素B1片。入院诊断:韦尼克脑病。入院后医方予头颅磁共振、腰穿等检查,补充维生素B1等治疗。5月14日患者出院,出院情况:行走不稳,言语不利,语音欠清晰，无头晕头痛。出院带药:丁螺环酮片10mgtid,维生素Bl(药自备)10mgtid,(H)甲钴胺片(弥可保)(药自备)0.5mgtid。(诊治概要是诊疗过程的简要摘录,鉴定专家组以委托单位提交的材料为鉴定依据。)七、调査材料(包括现场体检、现场阅片、现场读片等)现场体检患者神清,一般情况尚可,眼震(+),双瞳孔等大等圆,两鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力V,肌张力尚可,C4以下痛觉↓,腱反射(+),无病理征,四肢共济运动差,发声困难。八、分析说明（一）医方的诊疗行为分析1、医方一的诊疗行为分析年8月22日患者因“持续性中上腹痛16小时”入住医方一医院新肝胆胰外科。医方一根据患者主诉,结合患者病史、实验室检查结果(血淀粉酶U/L,腹部CT提示胰腺肿大等)、专科查体情况(腹膨隆,上腹部剑突下压痛、反跳痛,Murphy征(+)等)诊断急性胆源性胰腺炎；胆囊结石伴有急性胆囊炎；胆总管扩张成立。入院后予血常规、肝肾功能、心电图等辅助检查,予禁食、抑制胰酶、抗炎、补液,维持水电解质平衡等治疗符合临床诊疗规范常规。9月2日患者腹部CT提示胰腺炎较前渗出缓解,9月5日病程记录患者目前改进半流质饮食,未诉腹痛,大小便正常,医方一拟行腹腔镜胆囊切除术。患者签署《手术知情同意书》,告知患者手术风险,医方履行了告知义务。9月10日09:00至09:45患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。根据现有手术记录,医方一术式选择合理,手术时机得当,术中未见违规操作,术后予抗感染补液、对症支持治疗、低脂饮食等,符合临床诊疗常规规范9月13日患者进食后腹痛以及呕吐,医方一予腹部彩色超声检查、血尿淀粉酶检查,根据检查结果考虑术后胰腺炎复发可能,予禁食,抑制胰液分泌、补液、支持治疗,符合临床诊疗思路。9月23日行深静脉营养支持治疗,根据长期医嘱单,医方一肠外营养液(中/长链脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液、维生素C、维生素B6,维生素K1等)配制尚不违反临床诊疗原则。10月5日医方一根据患者查体等结果,诊断韦尼克脑病成立,予以补充维生素B1,重新使用肠外营养支持,予以胃管置入,同时肠内营养支持,符合临床诊疗常规规范。后续医方一针对韦尼克脑病处理未见明显违规之处。2.医方二诊疗行为分析年11月21日患者于医方二医院门诊就诊,医方诊断韦尼克脑病明确,予口服维生素B1处理等正确。年5月5日患者因“行走不稳7个月”入住医方二神经内科。入院后医方予头颅磁共振、腰穿等检查,排除其他神经系统疾病,予补充维生素B1等治疗,符合临床诊疗常规规范。（二）医方诊疗行为过错分析1.医方一诊疗行为过错分析(1)肠外营养支持治疗欠全面。凡病人存在营养不良又无法进食或不宜进食者,或估计2周内无法正常饮食着,应予肠外营养治疗。肠外营养制剂选用时,对肠外营养治疗超过1个月者应注意补充维生素及微量元素制剂。临床实践中,对于长期禁食(禁食7-14天)的患者,一般予补充复合维生素。患者年8月22日至年8月31日禁食,年9月14日至年9月28日禁食(长期医嘱单,虽9月29日病程记录提及“注意能量以及基础营养,维生素,微量元素补充”,但现有资料(长期医嘱和/或临时医嘱)未见医方一更改肠外营养制剂,医方一肠外营养支持治疗欠全面,未补充B1等其他种类维生素。(2)对患者突发情况重视不足,处理欠及时。年10月4日护理记录反复提示患者岀现意识模糊症状,医方一对此重视不足,未予辅助检查、体格检查,以明确病因并及时处理。且10月4日病程记录简单,亦体现医方一对患者突发情况重视不足。(3)病历书写混乱。如医嘱与病程记录不够仔细、存在矛盾:医方一长期医嘱9月14日至9月28日为禁食,但病程记录(9月13日、14日、17日)记载患者进食后呕吐,9月20日、23日记载患者禁食状态；10月4日病程记录记载患者精神状态好转,但护理记录记载患者意识模糊；鉴定会现场,医方一诉予患者手术前常规进行术前讨论但现有病历资料未见讨论记录；护理记录部分字迹无法辨认。(三)因果关系及原因力大小分析1.患者的韦尼克脑病诊断明确,该病的病因是硫铵缺乏,硫胺缺乏的原因包括营养不良、神经性厌食、胃全部切除、恶性贫血、非肠道营养缺乏硫胺等。该患者韦尼克脑病的发生与维生素B1(硫铵素)的缺乏有关。2.患者目前一般情况尚可,眼震(+),双瞳孔等大等圆,两鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力V-,肌张力尚可,C4以下痛觉↓,腱反射(+),无病理征,四肢共济运动差,发声困难。临床分析患者目前状态为韦尼克脑病后遗症。3.患者因急性胆源性胰腺炎、胆囊结石伴有急性胆囊炎等入院,临床实践中,胆源性胰腺炎应在患者全身症状改善后尽早手术,故医方一行手术治疗有指征。患者因术前胰腺炎、术后胰腺炎复发,医方予禁食为必要之举,鉴定会现场患者诉术后(9月29日-10月3日)进食后呕吐,加之患者胆囊切除术后,胃肠功能受影响,且患者存在一定程度贫血(10月3日患者输血前血常规90Hbg/),上述因素均影响患者维生素B1的补充和吸收。故患者因维生素B缺乏所致韦尼克脑病的发生主要因其自身病情所致医方一在患者住院期间虽给予肠外营养支持,但在患者禁食时及进食呕吐后未注意补充复合维生素(补充了维生素C、B6、K1,恰未补充维生素B1),故对患者维生素B缺乏之间也有一定影响,因此与患者韦尼克脑病的发生之间有一定的因果关系。4.医方一存在的在年10月4日患者出现病情变化时,对其病情重视不够的过错,致未能更早行相关检查以明确诊断韦尼克脑病并及早给予对症处理,至年10月5日才考虑韦尼克脑病,对韦尼克脑病的诊断和治疗有一定的延误。鉴于韦尼克脑病临床发病率低,早期症状不典型,客观上韦尼克脑病的早期诊断困难,加之医方在患者病情变化的第二天已考虑韦尼克脑病并给予补充维生素B1等对症治疗措施。故综合分析,医方一存在的上述过错与患者韦尼克脑病的发生及目前韦尼克脑病遗留的功能障碍之间存在一定因果关系,建议医方原因力为轻微因素至次要因素之间。九、专家意见参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的伤残等级为九级。医方一的医疗行为有过错,与患者朱松兰的损害后果存在一定的因果关系,其原因力为轻微因素至次要因素之间。医方二的医疗行为无存在过错。[代理律师简介]
杨东升，法学博士，副教授，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，年获执业医师资格，兼任泰州市医疗纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事、医院、医院、医院常年法律顾问。
业务专长：医疗纠纷案件调解、参与尸检、提供法律咨询、专家意见、参加医疗损害鉴定听证会，代理医疗侵权赔偿诉讼，担任医疗机构常年法律顾问。
江苏圣典（泰州）律师事务所
泰州医药高新区华润国际社区置地星座10幢22层
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