西综答疑精选第14期肝脏疾病专题（二）
前言
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OURDREAM1、胆盐卵磷脂Q:请问一下老师，书上在不同地方有这么几句话：（（）中的话是自己写的）
1.胆盐与卵磷脂都是双嗜性分子，可聚合成微胶粒
2.肠腔中的脂肪分解产物，如脂肪酸、一酰甘油等均可掺入由胆盐形成的微胶粒中，形成混合微胶粒（＝脂肪分解产物+微胶粒＝脂肪分解产物+胆盐+卵磷脂）
3.在小肠内，脂类的消化产物脂肪酸、一酰甘油、胆固醇等很快与胆汁中的胆盐形成混合微胶粒（＝脂肪消化产物+胆盐）
那混合微胶粒中是有没有卵磷脂都可以吗？
[Teanie老师]
胆固醇与卵磷脂等比例可形成球泡或胆固醇磷脂泡。
球泡溶解能力比微胶粒大10-20倍，可溶解70%-80%胆固醇，微胶粒则不到30%。
不过磷脂不也是酯类吗。
OURDREAM2、腹腔镜禁忌症Q：老师，禁忌症第三点是不是写错了，胆囊癌nevin分期I期还是可以切胆囊的叭？
[Teanie老师]
不怕种植转移么，并且有时候会有邻近组织侵犯，这时候LC就不如开腹。
OURDREAM3、手术适应症Q：老师
图12中钡剂和胃镜的适用条件分别是什么呀（上消化道出血的首选不是胃镜嘛）
另外图2为啥不能急诊手术，像病人已经肝功能异常可以进行分流手术么？（我好像没抓住题眼）
图34中我理解是急性化脓性重症胆囊炎就要做造瘘手术，那图4情况也是胆囊的炎症，为啥选切胆囊呀？
[阿难老师]
1、①②题干其实不一样的了，①直接问上消化道出血的原因，有食管胃底静脉曲张和非静脉曲张性，后者比如消化道溃疡穿孔，这时候用钡剂（硫酸钡）则不合适
而②并没有胃镜的选项。
2、急诊手术并发症多，目前多不采用。
这是四个选项里最不合适的。
急诊手术——
①门-体分流术
适应证：没有*疸、没有明显腹水的病人（ChildA、B级）发生大出血。
②断流手术：贲门周围血管离断术（首选）。
适应证：肝功能差（ChildC级）、分流手术失败等。
3、目的不一样，另外做题时一定要注意题干和选项的。
结石引起胆囊炎手术治疗首选胆囊切除术，不能耐受手术或急需引流时可选胆囊造瘘。
OURDREAM4、伤寒杆菌进入胆囊Q：伤寒杆菌怎么进入胆囊的？肠肝循环么？
[Teanie老师]
这些微生物摄入后未被胃酸完全杀灭，然后进入小肠，穿透小肠上皮，进入淋巴组织，并通过淋巴途径或血行途径播散。
同时他可以穿透肠上皮。
OURDREAM5、先天性胆管囊性扩张Q：问题一:先天性胆管囊性扩张会有腹痛（这个是因为胆囊胆汁堆积引起的吗），这个和壶腹癌性胆囊肿大却不会引起疼痛呀
问题二:为什么急性结石性胆囊炎通常发热，不寒颤呢？
[Teanie老师]
1、胰液慢性返流致胆管炎。
2、没有影响到体温调节中枢，结石性胆囊炎，胆汁感染率20-46%。而胆管炎＞90%。
OURDREAM6、胆囊手术禁忌症Q：胆囊手术的禁忌证为什么会是胆总管结石？
[Teanie老师]
胆囊是暂时储存胆汁的，如果胆总管结石，切了胆囊，胆汁就更会淤滞在结石上面或者说更容易长出新的结石。
OURDREAM7、血淀粉酶升高Q：肠梗阻，胃肠道穿孔，胆囊炎，肠系膜缺血时为什么也有血淀粉酶升高啊？
[Teanie老师]
血清中的淀粉酶属于糖苷链水解酶，主要来源于胰腺等，另外近端十二指肠、肺、子宫、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌。当肠梗阻，缺血性肠病会因肠液漏出而升高，胆结石性胆囊炎是因为胆源性胰腺炎增高。
同学：嗯，那个肠液漏出而升高，还是不太理解。
[Teanie老师]
胆囊炎胆石症可能是因为排石或胆管炎性痉挛时胰液排泄一过性障碍，淀粉酶一过性升高。
溃疡穿孔（特别是十二指肠球部穿孔）肠内容物含有大量的胰液，进入腹腔后淀粉酶被腹膜吸收则血淀粉酶值升高。
肠梗阻后肠腔扩张，肠腔内肠液淤积，淀粉酶通过受损的肠壁渗入腹腔而被吸收，肠梗阻时淀粉酶升高程度可较高。
OURDREAM8、胆源性肝脓肿Q：老师，不太理解“胆源性肝脓肿可穿破到血管，经胆小管黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支”这句话，溃烂至相邻的门静脉分支也不导致炎症吗？
是不是意思是急性化脓性胆管炎可导致胆源性肝脓肿，在胆源性肝脓肿情况下才导致门静脉炎，不能算急性化脓性胆管炎直接导致的?
[阿难老师]
1、①门静脉→小叶间静脉→肝血窦→中央静脉→…
②肝细胞合成胆汁→胆小管→小叶间胆管→…
本来是两套系统。
而胆小管与肝血窦、小叶间胆管与小叶间静脉毗邻，所以说可以穿破到血管，但不太会引起门静脉，因为正常情况下门静脉分支逆流需要很大压力。
2、嗯，可以这么理解的。
OURDREAM9、溶血性*疸梗阻性*疸Q：为什么溶血性*疸尿胆红素是阴性但尿胆原却明显增高呢？
而梗阻性*疸是因为结合胆红素下不到肠道所以尿胆原减少或却如吗？
[Teanie老师]
首先明确：结合的胆红素才能进入肾脏。所以因为溶血性的话未结合的多，这样虽然胆红素多，但是不能进入肾小球，所以尿胆红素就是阴性的。
但尿胆素原可以透过肾小球，胆素原是两种胆红素在细菌作用下的产物，所以因为溶血胆红素高，胆素原就多，胆素原进入血液可以尿出来所以也高，同时也是为啥大便颜色深的原因。
再来梗阻性，因为后面堵了，所以梗阻性的结合就很多，类似于供大于求，毕竟下面出的少，肝脏可以不紧不慢的生成大量葡萄糖醛酸，这样尿胆红素（因为结合型的嘛）就很高，同时因为堵了，肠道就少了，胆素原就少，尿、便里面也少了，大便也就陶土色了。
OURDREAM10、胆源性胰腺炎Q：1、年真题，胆管没有结石，为什么会出现胆源性胰腺炎？
2、题,a选项为什么不对？
[Teanie老师]
1、胆源性并不是胆总管一定有，有可能原本有，后来掉下去了，胆总管其实很粗了，说明之前有过。
2、答案错了是A。现在有胰周积液，少的话可以自行吸收。
OURDREAM11、肝硬化→尿胆原Q：请问下为什么肝硬化能使尿胆原增加呢？
[阿难老师]
肝硬化时，肿胀的肝细胞、炎性细胞浸润→压迫毛细胆管、胆小管等→胆汁反流入血→CB↑→胆素原↑→d-尿胆素原↑→尿胆（素）原↑
同学:尿胆原不是要在肠道还原才能形成吗？走肝血窦入血不就直接排出去了吗？
[阿难老师]
它主要增加的是CB，尿胆原才会增加
它不像胆汁淤积那种，更不是水泄不通的堵…
同学:意思是胆红素还是走了胆管这条路在肠道里形成了尿胆原吗？
[阿难老师]
对的，堵的严重了才减少。
OURDREAM12、尿胆原胆红素Q：尿胆原是由直接胆红素分解来的，而溶贫中增加的主要是间胆，所以80题不选C是吗？
但如果间胆高的话两道题不应该都选尿胆红素阳性吗？
[Teanie老师]
支持的意思是这种检查特异性比较强，溶贫是C但是肝炎也会有，何况是弱阳性，因此是依据而不是支持指标，诊断依据里面的话是类似于符合可以考虑某病。而rous特异性就很强。
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