来源：儿科医生孔令凯作者：李敏
2岁孩子血液颜色竟然是粉红色的，血甘油三酯24.85mmol/L，这是什么疾病？
李敏，儿科学硕士，南京大医院医生，擅长儿童常见呼吸、消化、肾脏系统疾病的诊治，例如支气管肺炎、疱疹性咽峡炎，小儿腹泻病、肾病综合征、过敏性紫癜等等。
导读首先我们来看一个病例。近期一个2岁的男孩因高热1天就诊我院门诊，体温38℃~39.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹泻，查体未见异常，BMI14.5（正常的），之前未用药物治疗。
行血常规检查，抽血时护士发现血液抽出时为鲜红色，静置数分钟后发现转为淡粉色，告知医生后，考虑为「乳糜血」，遂行血常规、血脂检查、肝肾功能、电解质等检查。
结果发现患儿血甘油三酯水平高达24.85mmol/L（大于1.7mmol/L以上就是异常），总胆固醇5.46mmol/L，高密度脂蛋白、载脂蛋白AI和载脂蛋白B降低，载脂蛋白E升高，具体检查结果见下图。
仔细询问其家族史并嘱其父母行血脂检查，未发现类似疾病史，父母非近亲结婚。
大家考虑这是什么疾病呢？下面我们一步步分析。
目录血脂、脂蛋白和血脂异常的定义
脂蛋白的主要特性和血脂异常的诊断标准
血脂异常的病因
上述病例的诊断
家族性乳糜微粒血症的认识
哪些孩子需要进行血脂的检查呢？
怎么能及时发现家族性乳糜微粒血症呢？
一
血脂、脂蛋白和血脂异常的定义血脂是指血清/浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。血浆脂蛋白是由蛋白质和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。
脂蛋白分为5类：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、高密度脂蛋白（HDL）。
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或甘油三酯水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇在内的各种血脂异常。
二
脂蛋白的主要特性和血脂异常的诊断标准1.脂蛋白的主要特性
2.儿童血脂异常诊断标准
近年来，随着生活水平的增高，儿童血脂异常的检出率也逐年增高。一项在全国名6~17岁儿童中进行的研究发现，我国儿童青少年的高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症和高甘油三酯血症检出率分别为5.4%、3.0%、13.5%和15.7%；血脂异常总检出率达28.5%。
含糖饮料每周≥1次、静坐时间10h/d、超重和肥胖是儿童青少年血脂异常的主要危险因素。
《儿童青少年血脂异常防治专家共识》专家组建议参照年美国NCEP专家委员会及日本制定的＞2岁儿童血脂异常诊断标准，提出我国＞2岁儿童青少年血脂异常诊断标准，见下表，供参考。＜2岁儿童的血脂异常诊断标准暂缺乏。
图注：TC：总胆固醇，LDL：低密度脂蛋白，TG：甘油三酯，HDL：高密度脂蛋白
从上表可以看出，TC，LDL，TG都是越高越异常，而HDL是低有问题。为啥这样呢？这是由于HDL的主要功能决定的，HDL的主要功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢（胆固醇的逆转运），是抗动脉粥样硬化的主要脂蛋白，也是家长口中的“好脂蛋白”。
三
血脂异常的病因血脂异常按病因分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。
原发性高脂血症是由单一基因或多个基因突变所致。多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上统称为家族性高脂血症。
继发性高脂血症是由于其他疾病所引起。例如肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
四
上述病例的诊断根据＞2岁儿童血脂异常诊断标准，该患儿胆固醇5.18mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，可诊断为高脂血症。
那高脂血症的病因是什么呢？根据患儿临床特征和实验室检查结果排除肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等疾病，且患儿并未使用利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等药物。
排除继发性高脂血症后，我们考虑患儿可能为原发性高脂血症。征得其父母同意后，予患儿及父母行全外显子基因检测。
结果发现：患儿LPL基因检出1个已知致病杂合突变c.GA（p.ArgHis）及一个杂合c.GC（p.TrpSer）临床意义未明突变，患者临床表型的发生可能由于这两个位点共同作用，其中c.GA（p.ArgHis）来自父系，c.GC（p.TrpSer）来自母系，诊断家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症（家族性乳糜微粒血症）。
五
家族性乳糜微粒血症的认识乳糜微粒血症是严重高甘油三酯血症（通常指TG5.6mmol/L）的一个子集，特点是空腹血浆中甘油三酯的持续升高，通常10mmol/L。有学者提出把乳糜微粒血症的病人分为两类：单基因型乳糜微粒血症和多基因型乳糜微粒血症。
单基因型乳糜微粒血症好发于儿童或青少年，有特有的遗传特点：常染色体阴性遗传，通常由LPL/APOC2/APOA5/GPIHBP/LMF1这类具有大效应的基因位点的纯合突变所致，单基因型乳糜微粒血症又称家族性乳糜微粒血症。
多基因型乳糜微粒血症好发于成年人，其遗传特点为家族聚集性而基因离散，表现为多个易感基因的家族内聚集，而没有明显的直接传代，这是为什么家族中可能很多代没有问题，或孩子三代以上亲属确诊，但孩子有问题，却无明确的致病基因的原因。
乳糜微粒血症最严重的危害是胰腺炎的发生。且甘油三酯的升高程度与胰腺炎的发病率及胰腺炎持续器官衰竭的发展独自相关。因此，乳糜微粒血症的治疗主要是降低血甘油三酯水平。
单基因型乳糜微粒血症以低脂饮食控制为主，传统降脂药物效果不佳；多基因型对外因的控制对血脂控制有效，传统降脂药物（贝特类）有效。
随着生活水平的提高，血脂异常的人群大量出现。儿童血脂异常常见的病因为肥胖，但在排除肥胖等继发性因素的情况下，需警惕原发性高脂血症。
鉴于乳糜微粒血症的严重副作用，提高疾病的早期诊断率和治疗率尤为重要，临床医生和家长应重视。下面列出乳糜微粒血症病人的诊治流程。
乳糜微粒血症病人诊治流程
六
哪些孩子需要进行血脂的检查呢？随着物质生活水平的提高，肥胖是儿童血脂异常的主要原因。经调查，与~年相比，~年的肥胖患病率在6~11岁儿童中增加了4倍，在12~19岁青少年中增加了3倍。
~年间，婴幼儿的肥胖患病率从7.2%增至11.6%，2~5岁儿童从5%增至13.9%。儿童肥胖的总患病率为17.1%。而超重和肥胖的儿童中12%~17%有血脂异常。因此，对于超重和肥胖的患儿应早期检查并监测血脂水平。
最简单并常用的测量超重和肥胖的方法为体质指数（BMI）。
BMI（kg/m2）=体重（kg）/［身长（m）］2
根据中华流行病学杂志《中国2~18岁儿童青少年超重和肥胖筛查体重指数界值点的研究》，此研究根据常用的超重、肥胖筛查界值点选择方法（与成年人界值点接轨法、百分位法或Z分值法），初步分别确定以下三组界值点。最后得出结论采用与成年人界值点接轨法（下图红框标出）是适宜的。家长可根据儿童的性别和年龄查看其对应的超重和肥胖的BMI值，来判断儿童是否属于超重或肥胖。
除肥胖的患者外，可引起血脂异常的其他疾病的患者也应进行血脂监测，继发性高脂血症的病因已在上述第三部分详细介绍。检查的时间应为诊断上述原发性疾病之后。
家族中有高脂血症的患者更应早期进行血脂检查，因原发性高脂血症的患者可在任意年龄发病，故大家需每年进行体检。
七
怎么能及时发现家族性乳糜微粒血症呢？家族性高乳糜微粒血症因具有关键基因的单基因突变而出现持续稳定的甘油三酯明显升高的常染色体隐形遗传模式而得名。从这个认识可以看出，其诊断高度依赖基因诊断。但基于一些临床表现和实验室检查，我们也可以早期发现此疾病，从而早期行基因诊断。
出现以下一些情况时需考虑家族性高乳糜微粒血症：
连续三天空腹甘油三酯＞10mmol/L；至少一次空腹甘油三酯＞20mmol/L；
无继发因素；
胰腺炎病史；
不能解释的反复腹痛；
无家族性混合高脂血症史；
降脂药物无明显反应（甘油三酯下降＜20%）
出现症状的年龄（越小可能性越大）；
-参考文献-彭彦人,郭丹霞,郑华.乳糜微粒血症的研究进展[J].现代消化及介入诊疗,,25(6):-.
向伟,杜*保.《儿童青少年血脂异常防治专家共识》解读[J].中华儿科杂志,,47(8):-.
中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告概要[J].中国循环杂志,,36(6):-.
-END-
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