图文来源：医学界外科频道
今日夜急诊介绍一位老年女性患者，入院后她的CT、磁共振和ERCP检查结果似乎都将诊断指向了胰腺癌肝转移！然而，兜兜转转，终于找到致病“真凶”，令医生们大跌眼镜。病例介绍患者，女性，79岁。主诉：发热、皮肤和巩膜*染7日。现病史：患者7日前出现发热，皮肤和巩膜*染进行性加重，伴乏力、食欲减退。否认恶心、呕吐和腹痛。否认体重减轻、排便习惯改变。既往史：高血压病、高脂血症，平素服用氢氯噻嗪、洛沙坦和辛伐他汀。个人史和家族史：否认深静脉血栓、血液高凝状态、肝脏病变及相关危险因素。否认传染病患者及疫水疫区接触史。否认家族病史。查体：皮肤及巩膜可见*染，右上腹压痛。未及脾脏肿大、腹水和淋巴结肿大。实验室检查：炎性指标升高（白细胞计数16.92×/L，C-反应蛋白29.70mg/L）；肝酶升高（谷丙转氨酶77U/L，谷草转氨酶U/L，γ-谷氨酰转肽酶IU/L，碱性磷酸酶IU/L）；肝功能异常（总胆红素11.90mg/dL，主要为直接胆红素升高）；肾功能异常（肌酐1.8mg/dL）；血清淀粉酶U/L。影像学检查：由于急诊没有超声检查，因此进行了腹部+盆腔CT平扫，提示胆囊结石，未见胆道明显扩张，胰腺轮廓模糊，胰周脂肪局部浸润性改变（图1）。考虑胆结石和急性胰腺炎。图1：CT平扫提示胆囊结石，胰腺及胰周脂肪浸润性改变。A.冠状面B.横断面
诊治经过患者由急诊室转入外科病房接受观察，在未使用抗生素的情况下，体温下降，但*疸持续。考虑到直接胆红素水平升高明显，于是进行了磁共振胆胰管成像（MRCP），结果显示胰头和钩突呈球状，信号不均；肝内多发异常信号，考虑转移性病灶；胆总管远端狭窄，胆道扩张（图2）。图2：MRCP显示：A.肝内多发异常信号；B.胰头球状，信号不均。
此时患者癌胚抗原（CEA）水平正常（2.09ng/mL），CA升高（90.9U/mL），CA升高（59.2U/mL）。结合影像学检查结果，考虑恶性肿瘤可能。在患者住院的第10日再次进行CT扫描，显示肝脏有多处低密度病变，胰头异常密度灶。肝内胆管和胰管未见明显扩张。胆总管8-10mm。在第14日，进行了内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查：远端胆总管狭窄，考虑胰头恶性肿瘤，伴肝转移，与CT检查结果相符。然而，患者否认体重减轻，同时胆汁淤积情况在住院期间有所改善，这些发现与胰头恶性肿瘤的初步诊断似乎不符。随后，安排患者接受超声内镜（EUS）进一步检查，并拟对胰腺进行取材活检。EUS显示门静脉内有血栓，肝内多发病灶，最大的一个直径达5cm。考虑诊断为化脓性门静脉炎，肝脓肿。值得注意的是，在左肝叶有一线状实性病变，超声引导下经皮对其进行穿刺取材送病理检查。病理学：左肝穿刺物为一枚6mm的丝状碎片，确认为鱼刺。追问病史，患者承认在几周前吃过鱼。此时，诊断终于明了：化脓性门静脉炎，多发性肝脓肿推测致病过程为患者误食鱼刺，导致消化道穿孔，鱼刺迁移至肝脏，导致门静脉炎和多发性肝脓肿。后续治疗：1.进行血培养；2.经验性使用抗生素哌拉西林+他唑巴坦；3.使用抗凝药物；4.血培养结果显示中间型链球菌培养阳性，抗生素治疗方案立即改为头孢曲松。预后及随访：入院1月后，患者临床症状缓解，嘱出院。出院建议：使用依诺肝素60mg抗凝治疗≥6个月。医院随访，目前状况良好。经验总结1.病种复习化脓性门静脉炎是指门静脉及其分支的化脓性炎症反应，是一种腹腔感染的严重并发症，死亡率高。近年来，由于抗生素的广泛应用，门静脉炎发病率降低，很少引起临床医生的注意。而恰恰是其非特异性的症状和较低的临床