特殊病例4空肠憩室伴异位胰腺
合并回肠间质瘤憩室样变
患者：男性,71岁,因“间断便血7个月余,加重2周”就诊。
患者于年4月8日无明显诱因排大量暗红色稀便,医院,胃镜及结肠镜检查未见器质性病变.给予相应治疗(具体不详)后症状好转出院,出院后未规律服用药物。
年11月25日患者再次排暗红色血便1次,呈糊状,约g,伴乏力及上腹部隐痛,无呕血,无头晕、心悸,为明确出血原因,经急诊收入我科。
既往史:慢性阻塞性肺疾病6年。
体格检查:体温36.3℃，脉搏95次/min,呼吸21次/min,血压/65mmHg。浅表淋巴结未及肿大。腹软,无压痛及反跳痛,全腹未触及包块,肝、脾肋下未触及,移动性浊音(-)。
实验室检查提示血红蛋白64g/L(正细胞正色素性贫血)。腹部CT三维重建提示“左下腹腔第三组小肠可疑憩室”。经口小肠镜检查:经口进镜至十二指肠降部乳头口侧,可见开口为1.5cmx1.5cm的广口憩室;至距幽门约cm处,可见双腔样改变,憩室呈广口.较深.开口约2.5cmx3.0cm,憩室内可见分隔,憩室开口侧壁可见糜烂。考虑为空肠憩室致小肠出血(图3-9-13)。
图3-9-13经口小肠经空肠憩室
与患者沟通后,转普通外科进行手术治疗。术中见空肠憩室及回肠憩室伴肿物(图3-9-14),行空肠部分切除术、回肠部分切除术,术后病理示(空肠馥室)肠黏膜慢性炎,可见憩室形成,于黏膜下、肌壁间可见异型胰腺组织(图3-9-15);
图3-9-14术中回肠肿物伴憩室形成
图3-9-15空肠憩室病理
(回肠憩室)肠黏膜慢性炎,可见憩室形成,憩室外浆膜下发现梭形细胞及上皮细胞肿瘤,大小为2.5cmx2.0cmx2.0cm,结合免疫组化结果考虑为小肠间质瘤,核分裂象10个/50HPF,高度风险,小肠残端未见肿瘤(图3-9-16)。回肠肿物免疫组化提示(隆起)SMA(-),SDHB(+)，Dog-1(+),CD34(-)，CD(+),Ki-67指数(1%+),S-(-),Desmin(-),CKpan(-),HMB45(-),MelanA(-)(图3-9-16)。最终诊断为小肠出血,回肠间质瘤憩室样变;空肠憩室伴异位胰腺。术后口服格列卫治疗。
图3-9-16回肠肿物伴憩室病理
A.HE;
B.Dog-1;
C.CD。
这例小肠出血患者最终经过外科手术明确两处小肠病变,其一是空肠憩室合并异位胰腺,其二为回肠间质瘤合并憩室,似乎很难区分两者究竟谁是“真凶”:空肠憩室广口、有分隔、有糜烂,更像是出血的病因;回肠间质瘤合并憩室处未见近期出血相关的糜烂、溃疡等改变,虽然患者主要为暗红色血便,但每次血色素下降幅度较大,且同时伴有上腹部隐痛(憩室炎?),可能是空肠急性大量出血后的表现。另外,虽然间质瘤病理提示为高危型,但此与是否导致出血并无直接相关性。(李白容、张燕双)
本文来自
《小肠疾病内镜诊治》
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