急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypanereatitis,ABP)多继发于胆囊结石后,腹腔镜胆囊切除术(la-paroscopiccholecystectomy,LC)能够降低ABP的复发率,但LC治疗时机及病例选择是目前外科医生争论的焦点问题之一。本研究回顾分析近5年来我院收治的例胆囊结石所致ABP患者的LC手术时机、病例选择及临床疗效,以期寻找最佳的LC治疗时机,为临床治疗提供参考。
胆囊结石是诱发ABP的主要原因之一,胆系结石所致的AP患者,如果AP治愈后不予以其他的处理,复发率极高,术后30d内复发率为13.6%~40.0%,且随着时间的推移发病率存在逐渐升高趋势。LC具有创伤小、术后恢复快以及住院时间短等优点,对于胆囊结石所致ABP具有良好疗效,不仅能够解除胆囊结石,还可预防胆囊炎以及胆绞痛等并发症的发生。但关于胆囊结石所致ABP患者的LC手术时机,目前尚存在较大争议。
既往观点认为,对ABP的早期治疗应以非手术治疗为主,通过制酸、抑酶、抗炎等一系列保守治疗,抑制胰酶的活性,促进炎症的消退,待病情基本稳定后(6~8周左右)再实施LC治疗。胆囊结石所致ABP多以轻中度为主,而但合并胆管结石时则多为重症,因此,在手术时机的选择方面也存在一定的差异。延期手术能够避开患病后高危险期进行创伤性手术,从而降低手术死亡率,但长时间的期待治疗也可能导致部分患者的病情进一步恶化而丧失手术治疗时机。由此可见,手术时机可能并非决定胆囊结石所致ABP患者临床预后的唯一原因,同时还与患者的病情严重程度以及病程发展阶段密切相关。朱自满等认为,对于SAP患者而言,由于胰周渗出较多,过早手术可能因术区模糊而难以明确是否存在胆总管下端结石,往往难以达到理想的治疗效果;如果贸然实施胆道探查,对于阴性患者而言又将导致过度治疗。因此,对于胆囊结石所致ABP患者的LC治疗时机选择,仍应遵循个体化原则,根据患者的病变程度以及影像学检查等合理选择手术时机,不宜片面追求早期手术或延期手术治疗。包文中等研究表明,在排除胆总管结石的情况下,对胆囊结石所致ABP轻中症患者早期实施LC治疗(发病48h内)较延期手术能够有效缩短住院时间,且不加重患者的肝肾功能损害,不阻碍病情恢复进程。高世平等”认为,对于重症ABP患者而言,由于自身炎症较为严重,过早实施LC治疗可能加重ABP或者增加ABP复发率,导致机体对局部细菌所具有的清除能力降低。除此之外,ABP患者的炎症、充血、水肿以及炎症性渗出等多需要2~3周左右才能够得以缓解,故近年来临床推荐对重症ABP患者在发病3周以后再实施LC手术治疗。
本研究显示,在MAP患者中,A1组发病72h内行LC与B1组72h后行LC比较,中转开腹术率、手术时间、术中出血量、术后3、7d时(ALT+AST)值、AKP值比较并无明显差异,但术后住院时率、手术时间、术中出血量、术后3、7d时(ALT+AST)值、AKP值比较并无明显差异,但术后住院时间明显缩短,ABP复发率及并发症率比较虽无明显差异,但A1组仍表现出降低趋势,与李叔强等报道一致。提示MAP患者,早期行LC手术治疗在手术难度、创伤、肝肾功能及ABP病情严重程度方面并无明显增加,相反可缩短术后住院时间,减少ABP复发风险。在SAP患者中,虽然A2组在发病72h~2周内行LC与B2组发病2周后行LC的中转开腹术率、手术时间、术中出血量、术后3、7d时(ALT+AST)值、AKP值比较并无明显差异,但B2组的术后住院时间明显缩短,且术后ABP复发率显著降低,且并发症率也表现出降低的趋势。说明对胆囊结石致ABP重症患者,宜在保守治疗病情好转后再行LC治疗。*勇坚等II0认为,SAP患者在合并感染及相关并发症时,如经短期的保守治疗(24~48h)后病情无好转甚至呈现进行性加重趋势,仍应尽量缩短手术时间。尤其是对于爆发性SAP患者,由于病情进展迅速,无论是否早期手术均具有较高的死亡风险,故不宜片面强调延期手术。
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