导读
年世界变态反应组织（WAO）更新的严重过敏反应诊断标准中提到，严重过敏反应发病迅速，有时可伴有严重胃肠道症状。
但今天要分享的病例却是在给予肾上腺素急救后，皮疹消退、生命体征恢复平稳，患儿又突发剧烈腹痛，此时该患者的「腹痛」还能用严重过敏反应吗？是否存在其他并发疾病？
对此你有什么想法，都可以在留言区讨论！
12岁女孩，食虾后严重过敏患儿，女，12岁，30kg。主因「腹痛、全身风团样皮疹伴瘙痒1小时」就诊。患儿吃虾十几分钟后出现皮肤发红，全身皮肤可见大小不等的风团样皮疹伴瘙痒。上腹痛，痛不剧。恶心，无呕吐，排糊样便1次，无粘液。自行口服「西替利嗪滴剂14滴」腹痛、皮肤瘙痒无好转，排水样便2次，并出现头晕，遂就诊。既往有进食海鲜过敏史2次，花生过敏1次，均表现为皮肤瘙痒，口服抗过敏药症状即消失。查体：神志清楚，颜面发红，体温36℃，脉搏次/分，呼吸28次/分，血压80/52mmHg，口唇微肿，全身皮肤可见大小不等的风团，鲜红色，可见抓痕。双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿罗音。腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常存在。手足温，毛细血管充盈时间无延长。心脏及神经系统查体未见明显异常。诊断：严重过敏反应急救后皮疹消退、头晕缓解，
腹痛却突然加剧
立即于大腿外侧肌肉注射肾上腺素0.3mg，仰卧位、抬高下肢，吸氧，静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，测快速血糖9.1mmo/L。约5分钟生命体征恢复正常，20分钟皮肤瘙痒、头晕逐渐缓解。仍诉腹痛伴恶心，不剧。进一步完善血常规、CRP、生化全项。约40分钟后患儿腹痛较前加剧，难以忍受，仍以上腹为主，拒按，呕吐1次胃内容物。血常规回报：白细胞：19x/L,N%85%,LY%10%,EO%9.6%,CRP40mg/L.生化全项未见明显异常。患儿腹痛是严重过敏反应还是其他原因导致的？腹痛可以用严重过敏反应解释吗？我们先来复习一下严重过敏反应的临床表现[1]：●皮肤及黏膜症状和体征：（发生率达90%）可表现为泛发性荨麻疹、瘙痒、潮红、唇-舌-悬雍垂肿胀、眶周水肿或结膜肿胀等;皮疹可出现在没有直接接触的部位。●呼吸系统症状和体征（发生率约为70%）：可表现为流涕、鼻塞、喉鸣、失声、吞咽困难伴有流涎;喉水肿可导致气道阻塞,在短时间内出现危及生命的缺氧。支气管阻塞是危及生命的首要原因，特别是有哮喘的患者更易出现。可表现咳嗽、喘息、呼吸急促、双肺哮鸣音等。●胃肠道症状和体征：（发生率约为45%）可表现为恶心、剧烈呕吐、腹泻和痉挛性腹痛。●心血管系统症状和体征：（发生率约为45%）可表现为虚脱、晕厥、心率失常和低血压。根据指南中严重过敏反应的临床表现，患儿腹痛、腹泻、恶心，貌似是过敏反应导致的胃肠道症状，但用肾上腺素、甲泼尼龙琥珀酸钠后皮疹、头晕、生命体征均平稳，为何上腹痛未见缓解反而加剧，是否存在以下情况：●胃肠炎：该患儿腹痛在上腹部，恶心伴腹泻，呕吐1次，血常规白细胞升高，不除外胃肠炎，进一步完善便常规，必要时完善大便培养；●急性胰腺炎：患儿腹痛在上腹部，疼痛剧烈，恶心，呕吐1次，不能除外，需继续完善淀粉酶、脂肪酶和腹部B超等；●肝炎、胆囊炎、胆结石：患儿既往无类似病史，腹痛部位不在右上腹，无*疸表现，腹部查体未发现肝脾肿大，无肝区叩痛，暂不支持；●梅克尔憩室：表现为急性腹痛，可伴有消化道出血，反复大便隐血、贫血，患儿既往无便血病史，血常规无贫血表现，暂不支持；●糖尿病酮症酸中*：患儿血糖高，但既往无多饮、多食、多尿、消瘦等症状，进一步完善血气分析、尿常规。进一步完善尿常规、便常规、血气分析未见明显异常。血尿淀粉酶异常升高。腹部彩超提示胰腺局限性肿大。补充诊断：急性胰腺炎。儿童急性胰腺炎符合以下三个标准中的两个即确诊为儿童急性胰腺炎[2,3]：1.特征性腹痛（上腹部，有或没有辐射到背部）；2.血清淀粉酶和/或脂肪酶值为正常上限的3倍或3倍以上；3.影像学表现符合急性胰腺炎的表现：胰腺弥漫性或局限性的肿大，有时胰头呈现球形，通常胰腺的轮廓线较为不规则。在水肿较明显时，可呈现轻度的回声增强[4]。成人急性胰腺炎的病因主要是胆石症和酗酒，而儿童急性胰腺炎的病因与成人不同,常见病因是[5]1.感染：腮腺炎病*、轮状病*、肺炎支原体等；2.全身性疾病：系统性红斑狼疮、川崎病、炎症性肠病、过敏性紫癜等；3.外伤：如车祸外伤、虐待、自行车事故中腹部被把手撞击；4.药物诱导：左旋门冬酰胺酶(L-ASP)、激素、免疫抑制剂和丙戊酸常引起；5.胆管系统疾病和解剖异常：前者包括胆道结石、胆囊炎、胆管炎等，后者包括先天性胰胆管发育异常、先天性Oddi括约肌发育异常、胆总管囊肿、胰腺分裂、胆总管缺失等；5.尚有大约30%的患儿病因不明，与遗传基因相关。进一步追问病史，患儿既往体健，无特殊用药史。3天前骑自行车跌到后车把压到腹部，当时无其他不适，未予重视。考虑胰腺炎为外伤引起。此病例中血糖升高考虑为胰腺发生急性炎症导致胰岛β细胞分泌与排泄胰岛素减少导致[6]。总结与思考按照本患儿的临床表现，严重过敏反应诊断明确，处理也符合标准，患儿家属一直询问患儿腹痛、恶心为何，笔者起初解释为严重过敏反应中的胃肠道表现，血糖高也考虑为应激反应。直到患儿腹痛加剧，才想到是否合并其他疾病，进一步完善相关检查，看到结果不禁倒吸一口凉气：几天前的「小小磕碰」竟能导致急性胰腺炎，若坚持最初的想法，延误诊断与治疗，后果不堪设想。临床病情千变万化，蛛丝马迹也是病情线索，多想想其他原因，多解释病情，不能武断做出结论，为保护患儿也为保护自己。??????点击进入