沉静岁月，淡忘流年
杨梅:
诊断报告的书写，于许多基层医生而言都是老大难问题；或不知怎么下笔描述、该写些什么；或主次不分、不得要领；或诊断术语不够规范等等……应各位学员的要求，今晚八点由徐晓老师讲解《影像诊断报告的书写》，欢迎大家百忙中抽出时间积极参与讨论学习！！！
峨嵋徐晓:
尊敬的女士们、先生们、各位老师们、各位看官，晚上好！本人天生愚钝，不知道从哪里能够借用一些课件，只好一字一句码上屏幕，当然这样也有好处，那就是体会可能会更真切、更实际……后面会附上“诊断报告书写示例”和相应图像资料，供老师们参考和借鉴，以免使我们的讨论陷于枯燥和乏味……初学的同学最好跟着思路走，谢谢大家！
一：一般原则：
1.格式完整无阙漏。
这个无须多说，患者的姓名、性别、年龄、住院号、影像编号。还有就是检查部位、检查方式、重建方式、扫描参数、是否增强等等。
2.言简意赅，一目了然
意思是让临床医师迅速明晰地了解您所表达的内容，这要求我们的报告不能冗长，同时尽量避免使用一些过于偏僻的专业名词，尽可能少的采用一些能够引起歧义的描述，还有一些不常用的英文缩写等。有些名词，如椎间盘疝入的“许氏结节”等，临床医师未必都清楚
3.使用规范化的专业的医学术语。
影像所见如此，诊断条目更是如此，尽可能使用标准的疾病名称。如“继发性肺结核”、“气道侵袭性曲霉病”、“胆总管下端结石”等。
二．影像描述（影像所见）：
1.整体观的概述。
这个必要且须简明，留给临床医师整体印象。如“胸廓对称、纵隔居中”，“脊柱腰段维持生理曲度”、“大脑中线结构有无移位”等等；譬如描述中出现的“中脑的明显推移变形”这是提示临床医师可能存在的小脑幕疝等等。
2.先描述广泛存在的有共性的病灶或异常，然后描述某一处的与众不同的病灶。
譬如“先描述双肺气肿，然后描述某个肺叶的炎症”、“先描述双肺存在的肺间质水肿，然后描述某个肺叶的结节或气囊”等等。
3.主要病灶的描述放在突出的位置，应当详尽，次要病灶的描述可以简略，也就是详略得当。
一种情形是，有些医生不清楚该描述些什么，没有可写的内容。另一种情形则是，想要说的话太多，难在不知道从哪里切入，怎样去简明扼要、去提炼。
4.描述中应当遵循的原则就是，我们的描述性语言，尽可能反映出病灶的病理生理特征。
5.具体到病灶的描述下列应当是必须的：
1）病灶的部位，这个应当尽量精准。
如“右下肺背段见……”、“右股骨下干骺端皮髓质区见……”、“右侧大脑顶叶皮髓质交界区见……”等等。譬如最后的这个例子，脑组织的病变如果描述成“右顶部见……”显然是不恰当的，我们是理解成顶骨还是顶部头皮组织呢？
部位的精准从某种意义上说也体现出病灶的重要信息。我们知道发生于脑皮质和髓质的肿瘤来源可能是不同的，肺叶的病灶与纵隔的病灶从分析到诊断往往也是南辕北辙。
如果是多发病灶，则应当阐明病灶的分布。
2）病灶的大小或范围，这个不做过多赘述。
3）病灶的密度或信号。
我们都清楚肺部的实变影、磨玻璃结节影和钙化，它们的密度是截然不同的，它们的含义也大相径庭。在肝脏，稍长T2信号和亮灯样信号代表的意义也是完全不同的，当你看见亮灯样信号，重T2像也是高信号，强烈提示它可能是海绵状血管瘤，而非肝细胞肝癌。
如果病灶的密度不均匀，我们应当分别加以描述。特别留意对病灶中液化部分和钙化部分的描述。一些病灶，存在脂肪密度成份差不多就定性了。如错构瘤，脂肪瘤……
4）增强后改变。
增强扫描可以使器官组织显示更清晰。有时候，有无强化、强化程度、强化的期相等，对病灶的判断起到一锤定音的作用。完全没有强化往往提示病灶没有生命力，如含液体的囊肿、钙化、新近的血凝块等等；绝大多数有血供的组织都会有不同程度的强化。我们需要描述的重点是有无“异常的强化”，无论是动脉期、静脉期还是延迟期，以及强化的特点。
5）病灶的边缘是否清楚。
一个清楚光整的边界常代表慢性过程或良性病灶，边界不清往往代表炎性浸润蔓延或是恶性病灶的侵犯。这个在骨关节肿瘤、胸腺肿瘤等等往往具有决定性意义。
病灶的边缘的形态，是否规则，有无分叶、毛刺、棘状突起，有无晕的存在等等……这些能够从某种程度上反应病灶病理学特征的信息，是需要特别留意的。
6）病灶与周边组织结构的关系，以及周边组织有无改变等。
譬如在肺部，病灶与支气管的关系、与血管的关系、与胸膜的关系。如南边老师所言，与气道有关往往不是炎症就是恶性肿瘤。
在鼻窦，病灶对窦壁骨质的破坏就成为恶性病变最有力的证据。
在骨骼，病灶如有骨膜反应，并有软组织包块形成，也是恶性肿瘤的最有力证据。
肾旁前间隙的高密度、肾前筋膜的增厚提示肾前旁间隙病变，进而成为急性胰腺炎最有价值的旁证！
7）重要的，可能有关联性的、有鉴别诊断价值的阴性描述。话不在多，但我们要有针对性，不能海阔天空、不着边际。
譬如：一侧肾脏病灶有可能是需要手术摘除的，报告上一定要留意对侧肾输尿管是否有潜在的病变和风险！否则手术下来有可能使患者陷入绝境，甚或招致临床与影像之间相互推诿或攻讦……
怀疑克雷伯肺炎，我们应当留意肝脏有无可能存在的脓肿；
发现肺部包块，我们要留意胸骨、肋骨及椎骨有没有病灶；
发现睾丸包块，我们要留意主动脉旁、尤其是左肾动脉旁有无增大淋巴结；
病人高血压，临床怀疑肾上腺嗜铬细胞瘤，我们不但要观察病变侧肾上腺，还要留意对侧肾上腺，要观察肾门、肾动脉主动脉旁，甚至膀胱。嗜铬细胞瘤有10%发生于双侧肾上腺、10%发生于肾上腺以外、10%为恶性、10%发生在10岁以下儿童。上述都为重点描述或