指南主体
欧洲重症监护医学会（ESICM）
中文指南翻译
江利冰、李瑞杰、刘丽丽、曾兰兰、张斌、姜生茂、刘孜卓、蒋守银
目前发表的指南多推荐危重症患者在入ICU24-48h内启动肠内营养。但是并没有定义延迟肠内营养的明确原因。近日由欧洲重症监护医学会（代谢、内分泌、营养部胃肠道功能工作组）通过循证医学方法，制定了危重症患者早期肠内营养的临床实践指南。该指南主要集中于一些常见的容易导致肠内营养延迟的临床状况。
目的：为危重症患者早期肠内营养（EEN)提供循证指南。
方法：我们目的是比较早期肠内营养（EEN）与早期肠外营养（PN）和与延迟肠内营养。我们将“早”定义为肠内营养在48小时内开始，而与肠内营养的种类和量无关。我们列出了先决条件，其中肠内营养经常被延迟，并且在24个子主题中进行了系统评价。如果有足够的证据，我们进行荟萃分析;如果没有，我们基于专家意见定性总结给予推荐。我们用GRADE指南方法，最后的建议是通过Delphi编制的。
结果：我们制定了17项有利于启动早期肠内营养的建议和7个支持延迟肠内营养的推荐。我们进行了五项荟萃分析：在未经选择的危重病人，特别是在创伤性脑损伤，严重急性胰腺炎，胃肠道（GI）手术和腹部创伤。早期肠内营养减少感染性并发症。在未选择的危重病人，严重急性胰腺炎患者和胃肠道手术后，我们没有发现早期肠外营养或延迟肠内营养超过早期肠内营养的任何优势证据。因为低质量的证据，所有的建议都是弱的，几个只基于几个专家的意见。
结论：我们建议对于大多数危重病人应低速度尽早开展肠内营养。然而这证据是弱的。在未选择的危重病人以及有严重的胰腺炎病人和在胃肠道手术后病人中已经证实在感染预防方面有益。然而我们建议未控制性休克病人（尽管应用液体复苏及血管活性药物，血流动力学仍不稳定和组织灌注目标没有达标），未控制的低氧血症和酸中*，未控制的上消化道出血，明显的肠缺血（闭塞或者非闭塞），肠梗阻（机械性肠梗阻），腹腔间隔室综合症，胃内残留量＞ml/6h，高排性肠瘘如果无法获得可靠的远端喂养输入途径，病人应当延迟肠内营养。
关键词：开腹手术，肠外营养，禁忌，胃肠道症状，早期肠内营养，延迟肠内营养
问题1：在成人危重症患者中，是否应该使用早期肠内营养？
在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养(Grade2C)或者延迟肠内营养(Grade2C)。
问题2：使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者，是否应该使用延迟肠内营养？
对于休克尚未得到控制，同时血流动力学以及组织灌注目标尚未达标的患者，建议延迟肠内营养，但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物/正性肌力药物的使用而得到控制，尽早开始低剂量肠内营养（Grade2D）。
问题3：对于低氧血症/高碳酸血症/酸中*的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
对于未得到控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症或者酸中*，建议使用延迟肠内营养，但是对于稳定的低氧血症，代偿性或者可以接受的高碳酸血症/酸中*，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题4：对于使用神经肌肉阻滞剂的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
我们建议不能因为同时使用神经肌肉阻滞剂，EN而被延迟（Grade2D）。
问题5：对于接受治疗性低体温的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于接受治疗性低体温的患者，建议启动低剂量早期肠内营养，在复温后，逐渐增加肠内营养剂量（Grade2D）。
问题6：对于接受体外膜肺氧合（ECMO）的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养（Grade2D）。
问题7：对于俯卧位通气的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养（Grade2D）。
备注：如果持续胃潴留，建议早期使用幽门后喂养及胃肠动力药物。
问题8：对于创伤性颅脑损伤，是否应该延迟肠内营养？
对于创伤性颅脑损伤，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题9：对于卒中（出血性或者缺血性）患者，是否应该延迟肠内营养？
对于卒中（出血性或者缺血性）患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题10：对于脊髓损伤的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于脊髓损伤的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题11：对于重症急性胰腺炎的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于重症急性胰腺炎的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2C）。
问题12：对于接受胃肠道手术的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于接受胃肠道手术的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2C）。
问题13：对于接受腹主动脉手术的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于接受腹主动脉手术的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题14：对于腹部创伤的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于腹部创伤的危重症成年患者，如果胃肠道的连续性可以确认/恢复，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题15：对于肠缺血的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于明显肠缺血的患者，建议使用延迟肠内营养（Grade2D）。
问题16：对于肠瘘的成人危重症患者，是否应该延迟肠内营养？
对于高排性肠瘘患者，如果无法获得可靠的瘘口远端喂养途径，建议使用延迟肠内营养（Grade2D）。
问题17：对于腹部开放的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于腹部开放的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题18：对于腹内高压的患者，是否应该延迟肠内营养？
18a：对于腹内高压，无腹腔间隔室综合征的患者，建议早期使用肠内营养，但是如果腹内压随着肠内营养的使用而继续上升，则考虑暂时减少肠内营养剂量或者暂时停用肠内营养（Grade2D）。
18b：对于腹腔间隔室综合征的患者，建议使用延迟肠内营养（Grade2D）。
问题19：对于上消化道出血的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于活动性上消化道出血患者，建议使用延迟肠内营养，但是如果出血已经停止，同时无再出血的体征，建议开始肠内营养（Grade2D）。
问题20：对于急性肝功能衰竭的患者，是否应该延迟肠内营养？
当急性威胁生命的代谢紊乱得到控制（有/无肝功能支持策略）后，无论脑病级别，建议开始低剂量肠内营养（Grade2D）。
备注：应监测动脉血氨水平。
问题21：对于胃内残留量大的患者，是否应该延迟肠内营养？
如果胃内残留量大于ml/6h，建议使用延迟肠内营养（Grade2D）。
问题22：对于无肠鸣音的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于无肠鸣音的患者，如果排除肠缺血/梗阻，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
问题23：对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？
对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。
结论：
我们建议对于大多数危重病人应低速度尽早开展肠内营养。然而这证据是弱的。在未选择的危重病人以及有严重的胰腺炎病人和在胃肠道手术后病人中已经证实在感染预防方面有益。然而我们建议未控制性休克病人（尽管应用液体复苏及血管活性药物，血流动力学仍不稳定和组织灌注目标没有达标），未控制的低氧血症和酸中*，未控制的上消化道出血，明显的肠缺血（闭塞或者非闭塞），肠梗阻（机械性肠梗阻），腹腔间隔室综合症，胃内残留量＞ml/6h，高排性肠瘘如果无法获得可靠的远端喂养输入途径，病人应当延迟肠内营养。
江利冰李瑞杰