ICU，一个离死亡很近的地方，因为在这里，收治的都是极其危重的病患。
ICU，一个离希望更近的地方，因为在这里，医务工作者为了挽救生命而不懈努力。
大医生兵器谱主笔
高晨
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雪酱
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于佳
说到ICU，或许很多人的第一反应是，濒临死亡的患者才会来这里。
对，也不对。
这里收治的，确实是极其危重的病患，但ICU绝非病人去世前必须走的一关。病人来到这里唯一的原因，就是还有活的希望。刘大为说：“我们时时刻刻想着让病人活！有质量地活！”
作为我国重症医学科第二代领*人物，医院重症医学科主任。多年来，刘大为致力于重症与血流动力学的系列研究与临床治疗。
虽身为指南制定者，但在他看来，任何东西，一旦成为共识指南，就落后了。因此，他一直站在最前沿，推动着医学认知边界的延伸与拓展。
刘大为坦言：“医学就要抓住你感兴趣的东西，全心投入到里面。没有什么盛大的场景，都是在工作中一点一点琢磨出来的。”
“下一步怎么做，问问病人”
协和ICU实行主管医生24小时负责制，只要这个病人归你管，无论上下班，你都必须是对这个病人最了解的那个人。作为科室主任，刘大为虽然已很少亲自管理某一位病人，但每天早上7点，你一定能在病区捕捉到他正在查房的身影。
ICU里的患者很多都是无意识的，无法通过语言向医生传递信息。此时，监测设备上每分每秒产生的生命指征，就是病人的话语。医生只有“听”懂这些，才能给出最准确的治疗。
比如设备显示，病人血压低了，心率快了，有可能就是病人在“说”，我的血容量不够了；也有可能是“说”，我出现了心衰，此时就不是血容量不够，而是血容量多了。两者截然相反，这就在考验医生的水平了。
有经验的医生通常会再看看病人的静脉是不是怒张的，或者测一测中心静脉压，如果压力很低，就可以判断这个病人是血容量不够了。这样一步一步进行，治疗才会非常精准。
某天早上，刘大为主任正在叮嘱一位前天夜里值班的年轻大夫，PiCCO单子上一定要将每时每刻的数据都记清楚，数据越详尽越能看出整个病情的演变，从而确定下一步的治疗方案。
刘大为常对年轻医生说：“下一步怎么做，问问你的病人。病人是我们最好的老师，也是我们所有问题的起点和终点。”
有统计显示，在重症治疗过程中操作如果迟了1小时，病人死亡率便会上升8.8%。科室副主任隆云形容刘大为主任为“福尔摩斯”，说他总能在第一时间，抓住病人生命链条上最弱的那一环，给予精准治疗。
刘大为是我国最早提出呼吸窘迫综合症（ARDS）“过程论”学说的专家。他确信，疾病的发生、发展总是遵循着一定的规律逐步发展的，将疾病的发展分成若干阶段，然后按不同阶段的病情施用不同的治疗，只要疾病还在进程中，医生就有机会制止或扭转它。这一学说拓展了ICU工作理念，为更多危重病人战胜疾病带来新的生机。
“没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现。”刘大为说，“遇到问题，就要问自己，你真的离病人足够近吗？”
拓展认知边界，医学是自我否定的科学
不断思考，不仅令刘大为成为重症界的“福尔摩斯”，还令他在开拓医学认知边界的山丘上越爬越高。
“我一直觉得，医学是一个自我否定的科学。”刘大为说。发现问题，提出猜想，证实理论，医学认知的边界就是在这个过程中不断拓展。“我要一直站在最前面这个位点上！”
年颁布的《重症血流动力学治疗-北京共识》是国内外首个针对血流动力学治疗理念和实践的共识。其中，“应尽可能维持较低的中心静脉压”——这个观点完全颠覆了重症医学曾经的认知。而它的产生就是刘大为不断问自己“为什么”得来的。
休克早期复苏过程中，增加静脉回流量从而提高心输出量是改善组织灌注的重要手段。几十年来，大家为了增加静脉回流量的做法是——给病人输液，其中休克患者液体复苏的目标就是通过中心静脉压来指导的。
但近些年，临床上越来越多的研究却发现，过于激进的液体复苏会导致病人体内的液体超负荷，导致包括肾脏、心脏和肝脏等重要器官的间质水肿，从而使得严重感染、外科手术、外伤及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。业界逐渐有声音说：“中心静脉压没有用，别用了。”
这让刘大为很是纳闷，明明这个参数是从病人身上采集来的，为什么那么多人说它没用呢？有没有可能，不是这个参数没用，而是我们还不懂？
为了深刻理解中心静脉压，刘大为阅读了诸多文献。他认为，之所以说中心静脉压没用，是因为人们把它等同于了容量指标。而当我们把两个概念分开后，就容易解释多了。
根据静脉回流理论，静脉回流量决定于体循环平均充盈压和中心静脉压的压差，当体循环平均充盈压升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多；反之则静脉回流量减少。既然治疗休克的目的，是要让血液回流，那么中心静脉压单纯作为压力指标时，自然越低越好。
这是一种全新的理解，不但改变了原来的方向，把意义扩展了，而且令理论更实用。在这个全新理论的指导下，器官功能衰竭发生少了，急性呼吸窘迫综合症发生率降低了，心脏得到更好保护，病人死亡率明显下降。
刘大为表示，类似的思考对他来说是一种“自然而然”的事情。对于有疑问的事情，他总是要第一时间搞明白，把脑子里的扣儿解开。通常看文献，他会从一个点延伸出一整条逻辑链。“医学要抓住你感兴趣的东西，全心投入到里面。没有什么盛大的场景，就是在工作中一点一点琢磨出来的。”刘大为笑道。
被挑战吸引，他将协和标准推广到全国
人都得有一个要突破、要挑战的东西，有一个体现自身价值的地方。重症医学正是刘大为的归属之所。
年，刘大为从中山医学院医学系毕业，被分配到北京医院外科实习。彼时，我国重症医学方兴未艾，重症医学第一代领*人物——陈德昌教授刚从法国归来。
一次演讲上，陈德昌教授在台上兴致勃勃地谈着重症医学，谈着它的新理念、新技术、新设备、新希望……在一片崭新的天地，哪里都是新鲜，哪里都是挑战。台下，年轻的刘大为被这种新鲜深深地吸引了。就这样，实习结束后，刘大为成了陈德昌教授的第一名研究生。
“现在想想，在重症医学科工作真的很有成就感。有些病人，别人都觉得他活下来的希望非常渺小，但是通过评估，用重症医学的方法进行治疗之后，他竟然活下来了！”他笑着说，“这应该是促使我选择重症医学科最重要的原因。”
万事开头难。医院ICU（当时叫加强医疗病房）刚刚诞生时，医生少，病房内只有一张床，其他科室对ICU也是知之甚少。那时，在陈德昌教授的指导下，刘大为经常要到各科病房与危重病人的主管医生商谈，希望他们把病情危重而救治把握不大的病人交给ICU，给双方一个机会。
那几年，刘大为几乎每天都吃住在病房，不分白昼地守护在病人身边，观察病情、监测疗效。北京医院ICU的医生可以说是我国最早配备寻呼机的一批人，不为时髦，只为保证随叫随到。从刘大为当ICU医生开始，基本没有节假日，一年天，一周7天，一天24小时，只要病人需要，随叫随到。
只要病人有百分之一的希望，就投入百分之百的努力。辛勤的付出终于有了结果，在成功地救治了几个危重病人后，专科医生、病人及家属开始注意并信任起这个新兴的科室，一些病区的医生开始主动将危重病人送到ICU。“这也给我们增添了不少信心。”刘大为说。
ICU成立的第二年，病区的床位就增加到七张。刘大为与中国重症医学的成长相辅相成，年，北京医院创建了中国第一个重症医学科，刘大为成为这个科室的第一位住院医师。
在这些没日没夜的日子里，刘大为深受老一辈协和精神熏陶，有问题大家一块商量，有新知识一起学习，有新发现兴高采烈地分享。“问题终于解决时，大家都会感到无比的快乐。”刘大为说，“现在回想起来，那段时间也是我在临床上收获最多的日子。”
13年后，刘大为挑起了协和乃至中国重症医学科领*人的重担。后来又筹建了中华医学会重症医学分会并任第一届、第二届主任委员。他带领协和ICU，使多器官功能障碍综合征、严重感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等急重症患者重获生的希望。他将协和精神凝固到规范中，将协和标准推广到全国。
在Scopus（全球最大的同行评议学术论文索引摘要数据库）评选的“高被引”学者榜单中，刘大为居医学领域名最具世界影响力的医学专家前列，并成为国内重症医学界被引用率最高的专家。
“理越辩越明，碰撞才能出真理”
受老一辈们的熏陶，刘大为主任遇到问题喜欢商讨，喜欢辩论。在他看来，问题不怕争辩，很多问题越辩越明。“我喜欢有人来和我争辩，反而怕什么都不说的。”他笑言。
在科室月度总结会上，笔者就碰上了一次辩论大会：当病人出现危机情况，血氧低时，是否进行气管插管？如何操作？
有人说：“是不是第一时间上VA-ECMO风险更小？”
“上VA的前提是，确认缺氧是导致肺动脉高压加重的主要原因，解决了缺氧，肺动脉高压就能下来。”刘大为说，“但如果缺氧不是肺动脉高压加重的主要原因，那就没有理由上。”
“毛细血管后肺高压，可以插管，毛细血管前肺高压，就没有插管必要性，风险太大。”
“我们假定，现在没有使用ECMO的条件，非得要气管插管呢？怎么样过这关？”
有大夫一听，回答：“插管是为了解决低氧，怎么解决插管过程中的低氧？”
这时又有人建议：“插管同时，给病人高流量吸氧。”此言一出，立刻有不少赞同意见。
“好，要没有人反对，我们就赶快把这条写成规范。以后给肺动脉高压病人插管，都按照规范来。”
“除此之外呢？”刘大为又问道。
“镇定肌松药要给到位，不能在插管时产生痉挛，给肺动脉高压危象机会。”
“但镇定肌松药物会导致血压下降啊！”
“提前建立中心静脉通路。肾上腺素抽好，备上，血压一掉马上注射。”
“用了肾上腺素，肺动脉高压不是更厉害了？能不能做到用了镇定肌松药后，不掉血压呢？”
……
“辩论场”上，“选手”们你一言我一语，氛围甚是热烈。辩论到最后，其实并没有得到一个固定的结论，但刘大为眉眼间却透着满足。“其实刚才讨论的这些，我们写不出来规范，但以后一说气管插管，就要想到我们今天说的这么多事儿，关键位点要能抓住，要能提前想到。”
在刘大为看来，规范指南要遵守，但不能被它框住。“所有地方都用规范，就不需要我们这些人了，我们就是要弥补规范中存在的漏洞，想得更多。”
在这种争论、分析中，医生独立思考能力越来越强。多年来，北京医院ICU人才辈出，他们除完成大量危重病人的救治外，还经常赴全国各地参与危重病人的抢救和会诊，医院培养了大量临床骨干。
学术上，刘大为也会有意识地创造争辩氛围。曾经在“重症医学全国学术研讨会”上，作为主任委员的刘大为专门为“ICU需不需要SWAN-GANZ导管监测”的问题摆了个热热闹闹的辩论台，让正反双方各抒己见，让每个人都有机会讲内心真实的想法。
刘大为同时发现，在一些大型学术交流活动中，如果只安排一些大家所谓的持正确观点的人发言或报告，一些持相反观点的人往往不开口，失去与大家交流的机会，这对工作很不利。所以他经常有意设置争辩，引导大家畅所欲言。
碰撞出真理，这才是新学科生命力所在。
不抛弃一个同事，不放弃一个病人
年，非典暴发，刘大为作为北京市指挥中心专家组成员，奔忙于各种会诊抢救中。而随着疫情升温，卫生医院建立两个SARS重症监护病房。刘大为临危受命，率队转战那里进行救护。
当时，疫情形势严峻，不仅是病人人数在增加，医护人员的感染率也在增加，没有人知道去了会怎么样。“很多病人原本和我们一样，也是医生，只是在最困难的时候，他们为了完成自己的职责，倒在了抢救的第一线。”重症医学科副主任医师周翔曾在一篇文章中这样写到。
“真的就像上战场一样，但是没有一个医护人员退缩。”回忆十几年前的情景，刘大为仍是历历在目。“有个刚毕业的小护士，头一回离开父母，就住到了SARS隔离区；柴文昭、周翔、王郝他们几个走之前都去剃了光头；协和的厨师随队跟到那里作战，整晚守在电话边，就为了给医护人员做顿他们想吃的饭菜……”
当时，刘大为已是指挥中心的专家组成员，按规定不应该上一线，但是他还是去了，而且冲在了最前面。“大家都是这样的，你说我能不进去吗？我是科主任，我的病人，我的同事都在里面，凭什么不让我进去！”当时他心里有个信念，不光把里面的病人治好，还得把科室人员一个不落地带回来。
医院，重重大门深处，是醒目的“污染区”。这里是抗击SARS的最前线，这里几乎每一项操作都充满了危险。
一位医生曾在文章中记录了这样一段刘大为在污染区的工作场景：当我们来到一个进行机械通气的病人床旁，病人意识还是完全清楚的，见到我们查房，似乎有些激动，剧烈地咳嗽起来，大量痰液从气管插管涌出，刘大为主任立即上前为病人吸痰。一切都如此自然。
事后，很多人问过刘大为当时的想法，他回答：“我并不觉得这是多英勇的事，我是医生，不就是干这事儿的吗？”
抗击非典最艰难的那段时间，重灾区的医生护士以一个月为限期轮班。而作为团队领导者的刘大为则全程在线。
任务结束后，全体医护人员被隔离到长城脚下一个度假村。期间，有文艺汇演团前来慰问。舞台上，演员们演着非典期间医护人员的动人事迹，台下，大家却哭成一片。两个节目后，刘大为赶紧叫停：“我们干都干完了，别演了，人心里有些东西是不能往外倒腾的。”
其实，医生都是普通人，只是做着一份特殊的工作。他们坚守着对生命的尊重，不抛弃，不放弃，守护着医学这片净土。
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刘大为主任常说：“生活丰富多彩，工作才能轰轰烈烈。”实际上，他的兴趣爱好甚是广泛。他喜欢绘画，在他的建议下，重症病房的走廊上挂着六幅不同年代，不同风格的画作，为紧张的工作环境增添了一抹艺术气息；他喜欢话剧，尤爱北京人艺，《哗变》、《茶馆》更是心头所好；他喜欢交响乐，能一耳朵分辨出演奏主调的乐器……
然而，繁忙的重症工作令他只能忙里偷闲，享受爱好。他丝毫不以为意，甚至可以说忙碌的工作令他乐在其中。“当你做的工作是你喜欢做的，就会把它当作生活的一部分，不会觉得累。”
刘大为两部手机的保护壳都是薄荷绿色的，和重症监护室的工作服颜色一致。他说，绿色，是生命的颜色，同时，这个颜色能够令人保持冷静。管中窥豹，或许可见他对工作的热爱。
他说：“我不是不图任何回报的人，但我所要的回报，不是金钱、地位和名誉，而是一件你觉得很难达到的事情，通过自己努力终于达到之后的满足，这种满足带给我的快乐任何物质都无法替代。这个过程中所有的苦和累，与这种快乐相比都算不了什么。”
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