整理者：钱钱、三伏里的猴子、毛毛雨、如心、王小蒙
编者按：由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。
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专家介绍
问题一
群友提问
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刘朝兴主任回复
好的，下面我给大家先解答这第一个问题。这个病例相对来说是临床上非常典型的一个病例，是一个初治晚期的肺癌患者，有19外显因子的突变，然后用的靶向治疗。然后靶向的时间基本上符合它临床用药的特征，阿法替尼是一个二代的药物，一直用了两年，效果还是非常不错的。后来出现了脑转移，然后换了奥希替尼。但是我不知道有没有做TM突变的检测。
一般来说一代二代TKI药物，耐药以后我们要做二次基因检测，检测的目的就是看看TM有没有突变，另外有没有其他一些突变，有没有合并突变的问题，这样有助于我们判断三代药物奥希替尼的疗效，指导我们药物的选择。
这个病人服用奥希替尼的效果也是不错的，也用了三年，现在肺里边这个病灶基本上达到了完全缓解，我看他写的是病灶没有在肺里边了，但是主要现在脑部有一个两毫米的结节，应该考虑是一个转移。
我觉得对于这种脑转移，因为临床我们也碰到过，肺里边一直控制的挺好，但是出现脑转移或骨转移。对于这个脑转移，如果是没有症状的脑转移，我觉得倒没有必要特别着急去处理它。其实我们可以密切随访观察脑袋里边这个结节的变化，如果是一个缓慢的进展，我们还可以继续用这个药物来治疗。如果说确定就是耐药，那么它是一个达到PD的，就是咱们疗效评价标准里达到了进展条件的话，那么我们就要考虑更改治疗方案了。
对于没有症状的脑转移，我们还是以药物治疗为主，因为有这样的临床研究，所以说还是以药物治疗为主。但是如果这个脑转移就是不可控制，或者是它就是一个单发的有了症状，那其实我们可以选择一个立体定向放射治疗，这样的局部控制率还是非常好的，仍然能达到一个比较好的控制效果。
另外就是还有一个药物叫安罗替尼，也是可以选择的。对于这种脑转移的患者，前面已经两线治疗了，到三线治疗也可以选择安罗替尼。现在有人在做奥希替尼联合安罗替尼这样靶向和抗血管联合治疗的临床研究，结果还没有出来，初步报道的结果还是不错的，也是可以选择的一种方案。最后如果确实是靶向治疗耐药了，我们最终还是要回归到化疗这条路上来，可以选择化疗和抗血管联合治疗的这种方案。
问题二
群友提问
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王晓燕主任回复
大家晚上好，我是刘朝兴主任团队的王晓燕医生，很高兴能跟大家在这里一起分享交流。这一个病例我看了看是一个小细胞肺癌，不知道当时的分期是广泛期还是局限期，因为没有看到这样信息。那么也是做了一个放化疗，脑部转移以后做了放疗，后来又用上度伐利尤单抗和安罗替尼，也是进行了综合的治疗。这位患者将近三年的病史，我们可以看到综合治疗到现在达到了一个不错的疗效，肺部病灶是稳定的，脑部基本是CR的一个状态。现在这种状态，我们可以看到很明显的疗效，那么后续是不是能在这个巩固疗效的基础之上能够兼顾到生活质量？因为问题已经提到了，用这个药以后鼻毛没有了，舌苔也没有了，所以说应该也是影响到了患者的生活质量。
安罗替尼的标准治疗剂量
安罗替尼标准的治疗剂量有三个规格，优选的是12毫克，如果说患者能耐受的话，我觉得已经用了一年了，能耐受还是建议用这个12毫克的。如果是确实影响到了生活质量，不能耐受，调成10毫克也不为过。安罗替尼治疗，目前的临床研究显示它是需要一直用到身体不能耐受，出现严重的不良反应或者是病情有变化。
现在度伐利尤已经用了一年半了，那么后续呢我觉得很快也面临到，免疫治疗用过两年以后怎么办的问题？在小细胞肺癌里面这样的数据相对来说不多，如果说经济能承受的话，还是建议继续用度伐利尤；如果经济不能承受；单药安罗替尼继续维持治疗也可以。整个治疗过程中要密切地监测随访，定期复查评估病情，如果有变化随时调整治疗方案。
问题三
群友提问
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刘朝兴主任回复
好，这个病人也是一个小细胞肺癌的病人。对于小细胞肺癌我们一般在临床上会把它分成局限期和广泛期，这个涉及到我们治疗策略的选择。我根据这个患者的治疗情况判断它可能是一个广泛期。她用了化疗还有免疫的治疗这样一个方法，期间出现了病情变化，这个治疗可能暂停了，又出现了一个骨转移，那现在她的问题就是不愿再接受化疗了，那么下一步这个治疗怎么办？
粒子植入也是放疗的一种
像这种广泛期的小细胞肺癌，我们要评判一下她其他的一些病灶，如果说其他病灶比较稳定，那局部其实我们可以做一个放疗，当然粒子植入也是可以的，粒子植入它也是放疗的一种，它是内照射放疗。
然后就是她可能不愿意接受化疗，说的应该是这种静脉输液的化疗。其实也有口服的化疗药，像依托泊苷软胶囊等等。口服的化疗药物也是可以选择的，而且它的剂量也比较好调整，不良反应相对来说可控。还有就是这个病人口服安罗替尼，其实安罗替尼这个药物在小细胞肺癌里边二线治疗也是一个推荐，也是一个比较好的药物，她服用以后就是感觉还是有疗效，症状有好转。那么口服安罗替尼这个方案也是可以的，也可以联合一个口服的化疗药，根据患者身体情况来判断吧。
对于她这个骨转移，我不知道这个骨转移瘤发生在什么部位，有没有疼痛的症状？因为如果说骨转移瘤是发生在脊柱的话，我们要判断脊柱的稳定性，我们最怕的是这个肿瘤造成压缩骨折、压迫脊髓，造成比较严重的后果。如果有这个风险，我们要给她请骨科做一个稳定加固的手术。如果说是四肢骨，不是承重骨的话，没有症状，其实我们也不用特别的担心。一般我们都是用抗骨转移的药，就是伊班膦酸、唑来膦酸这一类药物。
除了伊班膦酸、唑来膦酸之外抗骨转移的药物，现在还有一个叫地舒单抗，它也是一个生物的制剂，现在指南里边也是推荐的。它是可以皮下注射的，用药也是比较方便，医院输液，也可以考虑用地舒单抗这个药物来进行抗骨转移的治疗。
问题四
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王晓燕主任回复
这是肺腺癌术后辅助化疗后，又进行靶向治疗的患者，不知道术后是否做过基因检测，基因检测结果怎么样？目前我觉得术后辅助的靶向治疗，目的最主要的是推迟复发，尽可能避免复发。这位患者在埃克替尼靶向辅助治疗期间出现两种症状，腹泻与胰腺炎。
在抗肿瘤治疗的过程中，如果出现一些症状，我们要判断症状与这个治疗方法，或治疗药物本身有没有关系，如果出现的症状在治疗前没有，是在治疗后，用目前的治疗方法后才出现的，并且是我们了解到的这个治疗手段最常见的一些不良反应，那么就考虑跟目前的治疗有关系。
以埃克替尼为例，皮疹的副作用最常见，其次有腹泻，还有转氨酶升高等，这位患者在治疗期间出现腹泻，不排除与埃克替尼有关，这时候出现了腹泻，要判断腹泻的严重程度。
抗肿瘤药物不良反应的分级
抗肿瘤药物有不良反应的分级，最常见的是1-2级的腹泻，也会出3-4级严重的腹泻。1-2级腹泻可以服用止泻的药物，以及饮食调整进行干预，如果出现3-4级腹泻就要停靶向药，因为患者讲到一直持续腹泻，但是我们不清楚腹泻的次数，与腹泻性质。
第二个情况是胰腺炎，在半年之内发生两次胰腺炎。对于治疗期间出现两次胰腺炎，其实不一定与埃克替尼有关，因为药物说明书关于出现胰腺炎没有提到，出现了胰腺炎，我们首先要进行排除，很多原因会导致胰腺炎，排除其他原因后，再考虑是否与埃克替尼有关。如果埃克替尼治疗服用期间不良反应不能耐受，可以考虑换EGFR-TKI三代药物。
问题五
群友提问
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刘朝兴主任回复
好的，这个病例相对比较复杂，治疗的过程包括病情的变化都比较复杂。这位患者现在出现了多处的皮肤转移，取了病理，病理显示是转移的肿瘤。根据患者提供的报告与照片，皮肤的转移肿瘤体积比较大，如果比较小转移瘤，通过化疗效果又不理想，其实可以通过手术切除或者是激光治疗的方式来处理，如果说体积比较大，可能就不太适合，那么使用粒子植入也可以。
外照射放疗也可以考虑，因为皮肤做粒子植入，可能会出现破溃，未来如果肿瘤缩小，还有粒子脱落的问题，所以可以考虑做外照射放疗，针对皮肤的肿瘤进行外照射放疗的治疗也是可以的。
判断骨转移的部位
出现骨转移是否需要这个放疗？出现骨转移，要判断骨转移的部位，脊柱的骨转移，我们要评估风险，如果是其他部位的骨头转移，我们需要评估是否会发生病理性骨折，另外要看是否有疼痛的症状。如果有疼痛的症状，可以做放疗，放疗对于骨转移的止疼效果还是不错的，有效率在70%-80%左右，控制时间能够达到1-1.5年，所以可以考虑放疗。
这位患者是肺鳞癌，肺鳞癌我们要查PD-L1的表达情况，如果是PD-L1高表达的话，使用单免疫效果不错，如果是低表达或者阴性，那么化疗联合免疫治疗是鳞癌的优选，在二线治疗以后，还可以选择其他的单药化疗，例如多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨等，还有可以选择口服靶向药，阿法替尼也可以用于鳞癌的二线治疗。
还有一个问题是皮肤转移和骨转移和抽取胸腔积液是不是有关联？
现在没有证据能够表明跟抽取胸腔积液有关联，因为胸腔积液比较多的话，影响到患者呼吸功能，患者出现气短这些症状，临床是需要抽取胸腔积液，打药进行控制的，出现如上的症状会对患者的生活质量造成比较明显的影响，抽取胸腔积液，在临床上是比较常见的操作，目前没有证据表明会造成皮肤的转移和骨转移。
问题六
群友提问
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王晓燕主任回复
这是一个驱动基因阳性的肺腺癌的病例，前期是用了一代TKI，然后后续出现耐药性met的一个扩增，也用了三代TKI加了一个卡博(替尼），后来又换成卡马替尼进行治疗。现在出现了病情进展，从提供的病史看不知道哪个部位是进展，因为脑核磁没有问题，腹部彩超没有问题，肿标也是正常的。中间有个小插曲，就是左下肢静脉出现血栓，出现血栓以后，把卡博（替尼）换成了卡马（替尼），那么我想先说一下关于肿瘤患者血栓的问题。
肿瘤患者是血栓的高危人群，因为肿瘤患者通常处于一种高凝状态，再加上年龄等一些问题，很容易出现下肢静脉血栓，一旦出现下肢静脉血栓的话，那么我们要观察，尤其是一侧的下肢，一侧下肢肿胀，就要及时做静脉的彩超，看看是不是下肢血栓的形成，如果是就要进行及时的抗凝，规范的全疗程的干预，但是它并不是更换靶向药的指征。
还有就是关于病情进展，对于病情进展，肿瘤有专门关于病情评价的一个RECIST标准，那么到底病情进展是不是PD,是真的PD，还是说达到PD还是稳定，如果是真的进展了，那么在靶向治疗的时代，因为前期已经进行了一代三代和MET基因扩增以后的靶向药物的治疗，那么还是建议进行再次的基因检测，了解是否出现了其它的耐药基因，做基因检测可以同时把PD-L1检测也做上，根据检测的结果可以调整治疗的方案。
如果说没有达到PD的标准，那么没有达到进展的标准，还是建议可以继续当前的治疗,后续治疗可以根据基因检测的结果，进行个体化的治疗。
MET耐药后，如果能做基因检测，还是建议继续做基因检测，根据基因检测的结果进行调整方案。如果没有合适的靶向药物，后续治疗化疗和抗血管生成药物也是可以尝试的。
问题七
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刘朝兴主任回复
好的,我来说一下这个病例，这个病例也是初治19外显子突变的一个患者，用了一代，后来又查TM阴性，然后用的，从病史看好像是一直用的孟加拉的，不是正版的奥希替尼，后来也用过化疗，用过安罗，现在用的是安罗加奥希加派安普利，是免疫治疗的一个病例，免疫治疗其实在驱动基因阳性的患者群里边，可能疗效从目前的资料来说并不是特别好。
所以可能这个后续确实面临再耐药以后怎么治疗，我看咱们中间又做过一次基因检测，但是用的是血液，其实如果说有病灶的话，能取到组织的话，建议还是再取组织做一个大panel的，做一个检测项目多一些的，因为现在对于难治性的肺癌，我们除了看EGFR以外，我们还要看它有没有合并其它的突变，比方说有的病人会出现HER2这个靶点的突变，还有一些其它的靶点，我们要分析他的情况，然后看能不能选择其它的一些靶向药物进行治疗。
还有一个，就是我不知道他现在都有哪些病灶，在这个疗效评价的问题上面，有的时候它上面写显示增大，这个增大到底是不是属于进展，不是说有略有增大就算耐药，我们要根据疗效评价标准，然后判断是不是有进展，不是说有增大就进展，有的时候我们要确定这个，另外就是我不知道他现在有什么样的病灶，如果说有局部治疗的机会的话，也可以考虑局部治疗。比方说放疗，还有粒子植入等等一些局部治疗的手段也是可以加的。
后续再治疗的话，我看白蛋白紫杉醇用过了，培美曲塞用过了，当然还有一些其它的药物可以选择，比如吉西他滨、长春瑞滨，当然还有一些口服的化疗药，比方说依托泊苷胶囊、长春瑞滨胶囊等等，根据患者的身体状况，其实也是可以选择的，包括还有替吉奥胶囊，也都有一些比较小的样本的临床研究报道，其实患者通过这种节拍式的化疗也是可以得到获益的。
后续还是要重视这个基因检测的情况，能用组织最好是组织，后续转为难治的肿瘤以后，那就需要这种个体化的治疗了，谢谢。
问题八
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王晓燕主任回复
这是一个3b期的病例。没有说3b期当时T分期N分期到了什么程度，19突变，用了易瑞沙12个月，对3b期的患者来说可以做同步放化疗，患者也是做了左肺门的放疗。目前来说左肺的原发灶病灶是稳定的状况，右肺上叶有一个磨玻璃的结节，对于这个磨玻璃结节，不知道治疗前肺CT上有没有，是新发现的，以前一点也没有？还是这个结节是进行性的增大？
其他部位有没有复查，有没有其他部位的病变情况？如果说是单纯的一个磨玻璃结节，没有其他部位的病变，那我们要通过薄层CT上看这个结节有没有实性的成分，需要对这种磨玻璃结节进行评估和管理。那么看它一个实性成分，然后通过实性成分测量它病变的大小，判断它增长的速度。如果高度考虑是恶性的话，还要判断它是第二原发肺癌呢，还是一个转移的病变？
如果是第二原发癌，可以进行手术的切除，如果不能耐受手术，可以对这个病变进行穿刺活检，明确病理以后做立体定向放疗，做一个大分割的放疗。如果说考虑转移，也是可以通过手术取得病理或者穿刺，如果不能耐受手术，通过穿刺活检取得病理，进行基因检测，因为它毕竟是一个驱动基因突变的病例，如果是考虑转移的话还是建议进行二次基因检测，如果有耐药基因突变，根据耐药基因的一个情况，能选择相应的靶向药物，如果可以的话，还是先靶向药物治疗。
到底后面要不要穿插化疗，根据后面耐药基因的情况，如果是说没有相应的靶向药物可用，或者是药物不可期，可以中间换成化疗，后续根据病变的情况，然后再考虑要不要启动靶向治疗。
问题九
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刘朝兴主任回复
这个患者是一个alk突变，alk突变我们有时候又叫它钻石突变，为什么叫钻石突变？主要是因为它发生率低，我们中国人的发生率在腺癌里边大概总共才能占到5%左右，所以说比较少见。就像钻石一样，比较珍贵。那么再有就是alk突变患者，她的治疗效果是非常好的，现在已经有临床结果显示她的中位生存时间能够达到7年左右，这个是在所有的靶向治疗里效果最好的。
这个病人是个术后的患者，她没有写肿瘤大小分期之类，也没有写有没有危险因素。但是她有淋巴结转移，并进行了化疗，用的培美曲塞+洛铂，所以说她还是一个有术后辅助治疗指征的一个患者。当然现在就是在alk突变的患者里边，靶向治疗是不是可以作为辅助治疗，现在应该暂时还没有数据。那么在EGFR突变的这个患者里边，就是现在术后靶向治疗已经这个指南里边已经有推荐了。
对于术后有高危因素的患者，我们可以选择化疗，也可以选择靶向辅助治疗，当然靶向辅助治疗它需要吃好几年的时间，化疗的话4个周期就结束了，所以就是alk突变暂时还没有数据，所以我觉得可以按目前的标准，就是术后4个周期化疗，然后就可以定期进行复查，两年之内每三个月的复查。对于靶向药物，如果说再出现问题，再启动这个靶向治疗也是可以的，目前的指南应该是这样规定的。
当然，是否能够吃靶向药？这个根据患者身体状况，患者能耐受化疗，肯定是首先考虑化疗，不能耐受，也可以考虑用靶向来维持，但是现在应该没有数据，可能在做这方面的临床研究，结果还没有出来，EGFR的现在已经有数据了，靶向是可以的。目前的情况是这样。
对于现在放疗的价值，只有一个淋巴结阳性的话，可能不太需要放疗，但还是要提供术后病理这些完整的资料，比方说有没有其他的危险因素，比方说术后有没有残存，有没有其他的受累等等这些情况。另外，总共清理了13个淋巴结，应该是清理的淋巴结个数也还可以。我个人觉得根据目前的情况，应该是不需要放疗。
问题十
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王晓燕主任回复
这是一个初治合并骨转移的病例，经过一代和三代TKI的治疗，目前根据介绍肺部病灶稳定，主要是骨转移的全面进展，现在已经出现疼痛的症状。这样的病例在临床上比较常见，因为骨转移是实体瘤常见的转移部位，接下来跟大家介绍一下骨转移瘤的治疗。
第一方面，要通过CT的骨窗上评估骨转移病变是溶骨性、成骨性还是混合性的。溶骨性病变的话，可能会引起疼痛，或者是骨相关事件发生的几率也比较高。
第二方面，看骨转移的部位是承重骨的骨转移，还是非承重骨的骨转移。承重骨如我们了解到的胸椎、颈椎，椎体，承重骨的骨转移是溶骨性病变的话，要判断有没有影响稳定性，稳定性有影响的话即使不疼痛，也可以做预防性的照射。
第三方面，看有没有出现骨相关事件，包括骨转移引起的疼痛、病理性骨折，甚至出现脊髓压迫等情况。这个病例是多个部位骨转移，除了胸腰椎的转移，还有盆腔骨转移，还有肋骨、颅骨的骨转移，而且出现进一步的疼痛。疼痛一方面要用骨改良药，包括双膦酸盐或地舒单抗。服用止疼药的情况下，骨转移目前疼痛的部位结合CT判断是不是可以使用放疗。放疗对于骨转移疼痛的缓解有效率还是比较高的，放疗大概是每次3个月10次左右，能达到很好的止疼效果。
如果骨转移后续还是进展，其他部位稳定，可以在奥希替尼的基础上加上化疗，疼痛的部位可以继续做局部的放射治疗。
问题十一
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刘朝兴主任回复
这个病例提供的资料其实非常的少。大概讲一下肺癌的话，现在是精准治疗时代。首先要有一个分子分型，通过基因检测看有哪些基因突变，有驱动基因首选靶向治疗。如果没有驱动基因的看PD-L1表达情况，高表达的话进行免疫单药治疗，低表达的话一般化疗联合免疫治疗等。
这个病例一直使用白紫+奈达铂化疗，没有用抗血管生成药物。肿瘤尤其晚期肿瘤治疗的话，以前不太敢想象能够多高的5年生存率，以往的数据显示不到5%。那现在ALK突变5年的生存率，中位生存时间已经超过7年。免疫治疗的话，5年生存率也达到了31.9%，还是比较高的，给我们治疗带来了很多信心。
这个病例描述的是肺腺癌三期，应该是同步放化疗以后免疫治疗维持方案。但是不知道三期的分期是不是准确，资料太少。对于这样的病人，可以联合抗血管或者是联合免疫。因为化疗不能一直用，用一段时间以后身体耐受性下降，停掉化疗然后用抗血管和免疫做维持治疗，患者的生活质量相对来说比较高。
现在病人有骨转移，然后做的放疗。一般情况下放疗的话，放疗结束让病人休息一个月，主要是放疗反应身体恢复，给患者一个休整的时间。当然有的时候会做同步放化疗，化疗的同时做放疗也是可以的。现在病人放疗结束至今已经有一个月的时间，完全可以开展后期的治疗。也希望患者、家属可以提供更详细一点的资料，如基因检测情况等等，可以看有没有更好的、更优化的药物治疗方案。
问题十二
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王晓燕主任回复
这个病例的患者是19外显子突变，易瑞沙使用了接近一年的时间更换到奥希替尼。不知道更换奥希替尼的时候有没有做基因检测，还有就是更换奥希替尼单纯是因为肋骨的浓聚吗？根据上面的描述，肋骨的浓聚像骨扫描ECT的描述。
骨转移的两种诊断影像手段
对于骨转移的诊断，除了ECT最好结合相应部位的CT，X线或者核磁两种影像手段，评估到底是不是新出现的骨转移。近期的基因检测结果是通过胸水得到的，有TM突变、合并19、20突变。
目前，胸水控制不佳，CEA是不断升高的。基因检测结果没有提示其他耐药性突变，有以下几种选择，鉴于TM突变可以在奥希替尼的基础上联合单药化疗药，比如多西他赛、长春瑞滨、培美曲塞。也可以换为化疗联合贝伐单抗，因为目前胸水控制不太好，可以化疗药比如顺铂进行局部的胸腔灌注。化疗联合贝伐如果效果好的话，后续贝伐维持。还有一种选择，可以奥希替尼联合化疗联合贝伐，也是一种可以尝试的手段。如果后续病情有变化的时候，建议再次进行基因检测，看看有没有机会重启靶向治疗。
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