柯嘉
广州中医院急诊/ICU
摘要急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种危及生命的疾病，其定义为在没有显著心血管受累的情况下，急性发作伴有双侧肺部浸润的严重低氧血症。然而目前柏林标准的定义是在年提出的，主要集中在有创机械通气下的插管患者，最近的COVID-19大流行凸显了对ARDS的更全面定义的必要性，包括接受无创氧疗策略治疗的患者，尤其是经鼻高流量氧疗，并可以满足所有其他诊断条件。早期识别自主呼吸患者的ARDS可能有助于评估药物和非药物治疗的早期启动。同样，ARDS病因的准确识别对于早期开始适当治疗显然至关重要。文献中对精确的潜在病因诊断（细菌、病*、真菌、免疫、恶性、药物诱导等）以及诊断方法进行了深入研究。迄今为止，没有临床实践指南推荐对ARDS患者进行结构化诊断检查。除了以防止肺损伤恶化为目的的肺保护性通气外，对根本原因的特定治疗对于改善预后也具有核心作用。在这篇综述中，我们讨论了早期识别自主呼吸的非插管患者的ARDS，并提出了结构化的诊断工作。
关键词：ICU；急性呼吸窘迫综合征；急性呼吸衰竭1引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）于年首次在12名因非心源性肺水肿引起的突发性呼吸衰竭患者中被报道。这些患者都没有潜在的肺部疾病，并且在诱发因素几天后，他们迅速发展为急性低氧血症、僵硬肺和胸片上弥漫性双侧肺泡浸润。对7例死亡患者进行尸检，除1例外，均具有弥漫性肺泡损伤的特征性组织学模式，包括透明膜形成、水肿、细胞坏死和增殖。组织学损伤的特征为早期渗出期，肺泡毛细血管膜通透性改变导致肺泡内水肿，随后为增生修复期，肺泡2型细胞和成纤维细胞大量增殖，导致正常组织分解或进展为纤维化。虽然弥漫性肺泡损伤通常被认为是ARDS肺部的形态学标志，但实际上，在具有ARDS临床标准的患者中，只有不到一半的患者发现了这种典型表现。ARDS由多种肺内和肺外病因引起（表1）。无论潜在的原因或潜在的组织学病变是什么，弥漫性肺泡水肿和肺泡塌陷都会减少可用的肺通气量，从而降低肺顺应性，这与微循环损伤一起，导致通气-灌注失衡，引起肺内分流和死腔。除了旨在减轻肺损伤的肺保护性通气外，ARDS病因的准确识别显然对开始适当治疗至关重要。在有关ARDS的大量文献中，诊断方法尚未得到广泛研究。在迄今为止对ARDS进行的最大的流行病学研究（LUNGSAFE研究）中，尽管肺炎被报道为ARDS的主要原因，但没有提到细菌或病*记录，各项检查如肺部CT或支气管肺泡灌洗并不常见，即使在缺乏ARDS危险因素的患者中也是如此。鉴于引发ARDS的危险因素存在较大异质性，在一线诊断过程中未发现社区获得性肺炎证据的情况下，应尽快提出系统诊断方法，以准确识别ARDS的病因。表1.引发ARDS的常见危险因素肺源性ARDS（直接损伤）肺外源性ARDS（间接损伤）感染-细菌性肺炎-病*性肺炎-真菌性肺炎-肺外脓*症（泌尿道，腹部，皮肤/软组织）非感染-肿瘤-免疫：血管炎或自身免疫病-超敏反应-嗜酸性粒细胞性肺炎-胃内容物反流误吸-吸入性损伤-肺挫伤-溺水-特发性-非心源性休克-多次输血或输血相关急性肺损伤（TRALI）-胰腺炎-严重创伤-严重/深度烧伤-药物诱发（全身性）COVID-19是最近发生ARDS的主要原因，其本身并不是诊断问题。然而，在COVID-19流行期间大量涌入ICU的患者会导致重症医师因为床位限制不得不在ICU外采用无创氧疗策略治疗大量患者。目前的ARDS的定义主要