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认识癌症王中王——胰腺癌
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
一、胰腺癌的概述
胰腺是兼有外分泌和内分泌功能的器官，位于十二指肠与脾之间，横卧于腹膜后位。胰腺肿瘤可分为来源于导管腺上皮和胰腺岛细胞的两大类肿瘤，前者以胰腺癌为最常见，后者有胰岛素瘤和胃泌素瘤等。
近年来胰腺癌的发病率有明显上升趋势，其病因至今未能完全明确，一般认为可能是由多种致癌因素长期作用的结果。如吸烟、饮酒、高脂肪与高动物蛋白饮食、某些化学致癌物质、内分泌代谢紊乱及遗传等因素有关。临床上胰腺癌常与胰腺炎并存，但迄今未能证明慢性胰腺炎是胰腺癌的发病因素。
胰腺癌临床表现隐匿，初发病时多无特征性表现，不易早发现，确诊时大多已属晚期，故手术切除率及五年生存率均较低。
胰腺癌按解剖部位分为胰头癌、胰体癌和胰尾癌；其中胰头癌最多见，胰体癌次之，胰尾癌再次之，晚期可表现为弥漫性病变。
胰腺癌的组织类型以导管细胞癌最多见，约占90%，为白色多纤维易粘连的硬癌，由于早期缺乏症状，故在被发现时肿块常已达5CM以上。起源于胰腺泡细胞癌较少见，为柔软的肉质样癌瘤。5%的胰腺癌来自胰岛细胞，其他有未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。
胰腺肿瘤可沿胰管或胰内淋巴结扩散，在胰内可存在多个癌中心。胰头癌极易压迫或侵犯邻近脏器或组织，如胆总管末端、十二指肠而引起梗塞性*疸及出血；胰体及胰尾癌导致腹膜转移和癌性腹水。
淋巴转移出现较早，胰头癌常转移至幽门上、下淋巴结，也可累及胃、肝、肠系膜和主动脉周围；也可沿肝镰状韧带的淋巴结而转移至锁骨上淋巴结。
经门静脉转移至肝为最常见，从肝静脉侵入肺部再经体循环转移至骨、肾、肾上腺等组织。
胰腺癌沿神经鞘转移，压迫或侵蚀神经丛，可导致持续性剧痛。
胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。腹痛及无痛性*疸为胰头癌的常见症状。糖尿病患者长期大量吸烟，高脂肪高动物蛋白饮食者，发病率相对增高，本病多发于中老年人，男性患者远较绝经前的妇女多，绝经后妇女发病率与男性相仿。发病原因尚不清楚，发现些环境因素与胰腺癌的发生有关。已定的首要危险因素为吸烟，糖尿病胆石病饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品,胃切除术也是发生胰腺癌的危险因素，其死亡率极高。
胰腺癌是癌症中的王中之王。手术成功率低，病情恶变快，患者疼痛剧烈，目前短期治疗以缓解症状，延长生命为主。然后再考虑如何治愈。
二、胰腺癌的分期
西医分期多指国际胰腺癌TNM分期与临床分期：
1、国际胰腺癌TNM分期（UICC，），T指原发肿瘤情况，N指淋巴转移情况，M指远处转移情况。
（1）原发肿瘤（T）分期：
Tx：不能判断。
T0：无原发肿瘤证据。
T1：原发肿未超出胰腺。
T1a：肿瘤≤50px。
T1b：肿瘤50px。
T2：肿瘤侵犯十二指肠、胆道或胰腺周围组织。
T3：肿瘤侵犯胃、脾、结肠、大血管。
（2）小区域淋巴结（N）分期
Nx：不能判断。
N0：区域淋巴结无转移。
N1：有区域淋巴结转移。
（3）远处转移（M）分期：
Mx：不能判断。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
2、临床分期
Ⅰ期：T1N0M0；T1NⅩM0；TⅩN0M0；TⅩNⅩM0。
Ⅱ期：T2N0M0；T2NⅩM0；T3N0M0；T3NⅩM0。
Ⅲ期：任何T，N1，M0：。
Ⅳ期：任何T，任何N，M1。
胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。
3、日本胰腺学会将其分为四期：
①Ⅰ期：肿瘤直径小於50px，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；
②Ⅱ期：肿瘤直径2.1～px，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移；
③Ⅲ期：肿瘤直径4.1～px，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；
④Ⅳ期：肿瘤直径大於.5px，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润。
三、胰腺癌的病理分型
1.导管腺癌
导管腺癌占胰腺癌的80%～90%，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质。高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为粘液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性胞浆。此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别。中分化者由不同分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有的可出现实性癌巢。低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构，大部分为实性癌巢，细胞异形性很大，可从未分化小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细胞，有时可见到梭形细胞；在有腺腔样分化的少区域，可有少量粘液，肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。
2.特殊类型的导管起源的癌
①多形性癌：亦称巨细胞癌，可能为导管癌的一种亚型。由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞，甚至梭形细胞构成，有时可类似於破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列。
②腺鳞癌：偶见於胰腺，可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。肿瘤由腺癌和鳞癌成分。纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见。
③粘液癌：切面可呈胶冻状，极相似於结肠的胶样癌。光镜下，肿瘤含有大量粘液，形成粘液池。细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘。
④粘液表皮样癌和印戒细胞癌：在胰腺中偶可见到。
⑤纤毛细胞癌：形态与一般导管癌相同，其特点是有些细胞有纤毛。
3.腺泡细胞癌
仅占1%，肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆、常位於基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。
4.小腺体癌
为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下，肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的纤维间隔。细胞可为立方或柱状，核较为一致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。
5.大嗜酸性颗粒细胞性癌
此型肿瘤罕见，其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆，核圆形或卵圆形，排列成小巢状。其间有纤维间隔分隔。电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。
6.小细胞癌
胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞癌相似，约占胰腺癌的1%～3%。由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成，胞浆很少，核分裂很多，常有出血坏死，NSE免疫组化染色阳性，此型预后很差。多在2月内死亡。其起源尚不清楚。
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