重症胰腺炎诊断做合格的摸金校尉 - 胆源性胰腺炎

TUhjnbcbe - 2020/6/3 2:16:00

tHAOYISHENG导语

重症急性胰腺炎（SAP）是急诊科，消化内科和腹部外科都有可能会碰到的最为复杂难题之一。从诊断分级的困难，到治疗决策的挑战，无一不让医生们伤脑筋。

近几十年来，SAP的治疗理念已经发生了显著的变化。从早年积极粗犷的外科开放手术到近来适时精妙的内镜或经皮介入技术，从盲目粗放的输液到精准监测下的量化复苏，从复杂细致却往往迟滞的评估到即时简便的量化工具。SAP治疗领域，一些陈旧的没有循证医学证据支持的治疗理念和方法正在被逐渐摒弃，取而代之的是许多原本被视为绝无可能的实践做法。正如苗毅教授在《中华消化外科杂志》撰文所指出的，SAP的治疗已经从「探方考古」演变成了「掘洞盗墓」。要做一个成功的「摸金校尉」不是件简单的事。首先得知道眼前的这个「宝藏」的主人身份地位（什么原因导致的，目前严重度分级如何），值不值得（有没有治疗价值）。真要去盗时安不安全（患者情况是否稳定，风险评估是否在可控范围，能否耐受），洛阳铲朝哪儿铲（影像学定位），还需要什么装备（内镜，VARD），照明氧气怎么解决（药物，营养治疗），如果盗洞坍塌了怎么办（发生出血、瘘等）等信息。与盗墓一样，SAP的诊治不折不扣是个系统工程，牵一发而动全身。面对这样复杂难啃的骨头，年轻医生是不是很容易失去信心，就好比一个新手，看着眼前的王陵叹为观止，自忖无能力挑战，只能拍拍屁股走人？所谓，要想火车跑得快，还得机车头来带。这时候，需要盗墓界的老司机出马。世界急诊外科学会（WorldSocietyofEmergencySurgery）不单是个老司机，还给SAP小白们出了一份指南，指导你如何应对。暖场结束，下面进入正题。01诊断SAP1.诊断SAP的标准是什么？如何分级？2.疑似SAP时，选择哪些影像学检查合理？3.在诊断过程中应考虑哪些实验室指标？4.不同的病因对诊断检查有何影响？5.风险评估的评分是什么？6.早期随访影像学检查的时机如何掌握？如何进行？严重程度分级指南内容1.SAP与持续性器官衰竭（循环，呼吸和/或肾脏）有关，且病死率高。改良版亚特兰大分型（RevisedAtlantaClassification，RAC）与AP严重度要素分型（Determinant-BasedClassification，DBC），这两种新的分类系统在AP诊断和严重度评估上效果类似（1C）。2.持续器官衰竭伴感染性坏死的患者死亡风险最高（1C）。3.应尽可能将器官衰竭患者收进重症监护病房治疗（1C）。对于SAP，鉴别出有发生并发症高风险的患者非常重要。器官衰竭是诊断SAP的核心。年，两个新的AP分类系统几乎同时发布，分别是DBC和RAC，两种系统具体分型如表格2所示。研究发现，在ICU治疗需求，经皮引流，需要手术，住院病死率等指标方面，RAC和DBC分型相似。DBC的危重型分类能够鉴别出最为严重的病例。RAC和DBC严重程度分类法均准确反映了临床结局（病死率，ICU入住率，ICU住院时间）。AP严重程度的定义影像学检查指南内容1.入院时，应行US检查，以确定AP的病因（胆源性）（1C）。2.诊断存疑时，使用CT来确认有无胰腺炎的存在（1C）。3.所有SAP患者需CECT或MRI检查评估。CECT评估的最佳时间是在症状发作后的72-96h（1C）。4.对病因不明的患者，应考虑MRCP或EUS检查排查有无隐匿性胆总管结石（1C）。尽早明确病因有助于制定确定性治疗措施，避免复发。建议在入院时或入院48h内完成经腹US，以便适时给胆源性胰腺炎患者做胆囊切除术。大多数AP患者并不需要CT检查。AP症状发作72h后，CECT可以明确胰腺及胰周坏死的程度。由于对急性肾损伤（AKI）的顾虑，造影剂使用仍需谨慎。另外，早期CT扫描无法显示坏死/缺血区域，无法指导疾病第一周的临床管理。诊断不明确时，也应考虑CT检查，特别是排除继发性穿孔性腹膜炎或肠系膜缺血。Balthazar等根据炎症程度，积液的存在和坏死的程度建立了胰腺炎的CT严重度评分（如表格3），评分越高，并发症率和病死率也越高。表格3CT严重度评分对造影剂过敏，有肾功能损害/不全，年轻或怀孕的患者为检测非液性坏死成分（如残渣或坏死组织）并尽量减少辐射暴露等情况下，MRI优于CECT，但MRI对积液中的气体成分敏感度较CT低。若超声未检出胆结石，胆泥或胆道梗阻，也无胆管炎和/或其他提示胆道梗阻的肝功能指标异常时，优先选择MRCP或EUS而不是诊断性ERCP来评估是否存在隐匿性胆总管结石。诊断性实验室检查指标指南内容1.血清淀粉酶和脂肪酶的截距值通常定义为其上限的三倍。2.第3天C-反应蛋白≥mg/l可作为SAP的预后指标（2A）。3.红细胞压积44%是胰腺坏死的独立危险因素（1B）。4.尿素20mg/dl是一个独立的病死率预测指标（2B）。5.降钙素原是检测胰腺感染最敏感的实验室指标，低血清降钙素值是胰腺感染性坏死的强负性预测因素子（2A）。6.在没有胆结石或明确饮酒史的情况下，应测量血清甘油三酯和钙水平。血清甘油三酯水平超过11.3mmol/l（mg/dl）时，可以被视为病因（2C）。血清胰酶测定是诊断AP的「金标准」。血清淀粉酶水平通常在6-24h内升高，48h达到峰值，并在接下来的3-7天下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶升高持续时间比淀粉酶长，4～8h内上升，24h达到峰值，随后8-14天下降到正常或接近正常水平。胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前体，在AP中，血清和尿胰蛋白酶原浓度通常在几小时内升高，3天内下降。总的来说，血清脂肪酶被认为是比血清淀粉酶更可靠的AP诊断指标，主要原因在于灵敏度更高和时间窗更长。胰蛋白酶原-2试纸试验是一种快速无创的床边检测方法，对AP的敏感度为82%，特异度为94%。直到目前，还没有实际可用或持续精准的实验室检测能用来预测AP严重程度。在没有胆结石或明确饮酒史的情况下，应测量血清甘油三酯水平，如水平超过11.3mmol/l（mg/dl）时，可以被视为病因。抵抗素是一种新发现的肽激素，可引起肥胖和高甘油三酯血症，也是参与炎症反应，调节其它细胞因子的重要细胞因子。研究发现，在预测POF上，抵抗素与急性生理与慢性健康评估II（APACHEⅡ）评分系统的准确性相似，而瘦素与POF的相关性较弱。用于预测SAP发病的其他实验室检测指标有：BUN，红细胞压积（HCT），乳酸脱氢酶（LDH），降钙素原，血清乳酸等。特发性胰腺炎的诊断指南内容在特发性胰腺炎病例中，需要排除胆道病因，应完成两次超声检查，如果需要时，应行MRCP和/或EUS检查，以预防复发性胰腺炎（2B）。特发性AP是在最初的实验室和影像学检查后没有确定病因的胰腺炎类型。对于特发性AP患者，至少应进行两次超声检查以排除胆道病因。急性期后，CECT和EUS可用于下一步评估，确认有无微小结石，肿瘤或慢性胰腺炎。如果EUS为阴性，可行MRI检查评估形态学是否有异常。腹腔镜胆囊切除术似乎可以预防复发性特发性AP，但目前尚未作为常规。风险评分指南内容目前没有预测SAP的「金标准」预后评分。床边急性胰腺炎严重度评分（BISAP）由于其既简单，又能预测严重程度，死亡风险和器官衰竭，成为最精确且在日常临床实践中最实用的评分系统之一，APACHE-II（非常复杂）和其它风险评估系统也可以使用（1B）。大多数AP领域的预测评分都把死亡作为一种结局指标。但在过去几十年来AP总体病死率下降，是否继续将死亡作为预测胰腺炎的主要结局指标值得权衡。多数评分都是根据患者在入院时或48h内采集的患者基本情况，临床表现，实验室和影像学检查信息进行评估的，包括：

Ranson评分（）

Glasgow-Imrie评分（）

急性生理和慢性健康评估II（APACHEII）

简化急性生理评分（SAPSII）（）

顺序器官衰竭评分（SOFA）

CT严重度评分（CTSI）

床边急性胰腺炎严重度评分（BISAP）（）

日本严重度评分

BISAP是一种更为简便地预测SAP的方法，评估死亡风险的准确性与APACHEⅡ相似，且易于在早期使用。BISAP评分2分是SAP诊断，器官衰竭和病死率的有统计学意义的截距值（表格4）。BMI，肥胖和或超重是发生SAP，局部并发症或死亡的独立危险因素。BISAP：符合以下每项标准评1分血尿素氮8.9mmol/L精神异常存在全身炎症反应综合征年龄60岁影像检查显示胸腔积液

床边急性胰腺炎严重度评分（BISAP）

影像学检查随访指南内容1.SAP病例（CTSI≥3），首次CT扫描后7～10d应做CECT检查随访（1C）。2.临床状态恶化或未能持续改善，或考虑侵入性干预措施时，建议加做CECT扫描（1C）。大多数MAP病例不需要做CT检查。只有在其临床情况变化或可能出现新的并发症时，才需要进一步的CT检查。虽然一些指南提倡常规CT检查随访（如每周，或每隔10天进行），但缺乏证据。AP/SAP患者的绝大多数并发症可经临床或实验室评估诊断。因此，SAP病人只有在临床状况恶化或不能持续好转时，才建议进行额外CT扫描。01抗生素治疗

1.SAP病例使用抗微生物药物治疗的指征是哪些？

2.无菌性SAP预防性使用抗生素有效吗？

3.采用抗微生物药物治疗的正确时机是何时？

4.应该使用哪种抗微生物药物？

5.抗微生物药物治疗的正确疗程如何？

预防性使用抗生素

指南内容

1.最近的证据表明，AP患者预防性使用抗生素并没有显著降低病死率或并发症发生率。因此，不再推荐对所有AP患者常规预防性使用抗生素（1A）。

虽然早期的试验表明无菌性坏死的患者使用抗生素可能会预防感染性并发症，但后续的设计更好的试验一直未能证实其优势。

感染性坏死和抗生素

指南内容

1.感染性SAP一直推荐接受抗生素治疗（2A）。

2.血清降钙素原（PCT）检测可能有助于预测发生感染性胰腺坏死的风险（1B）。

3.CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）进行革兰染色和细菌培养可确诊感染性SAP，指导抗生素治疗，但不再作为常规使用（1B）。

感染性SAP一直推荐接受抗生素治疗。然而，由于临床很难将之与AP引起的其他感染性并发症或炎症状态区分开来，在诊断上有困难。

多项研究表明，血清PCT的测定可能有助于预测发生感染性胰腺坏死的风险。

CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）胰腺坏死区域仍然是首选诊断方法。但由于高假阴性率，一些中心已不再常规使用FNA。

SAP患者腹膜后区域出现气体被认为能提示出现感染，但仅有有限数量的患者出现该表现。

选用何种抗生素

指南内容

1.有感染性坏死的患者应使用可穿透胰腺坏死组织的抗生素（1B）

2.有感染性坏死的患者，经验性使用抗生素的抗菌谱需要覆盖需氧和厌氧，革兰阳性和革兰阴性微生物。感染性AP患者不建议常规预防性使用抗真菌药物，尽管念珠菌感染在感染性胰腺坏死患者中常见且提示患者有较高的病死率（1B）

标准静脉注射剂量的氨基糖苷类抗生素不能充分渗透胰腺组织，达到有效最低抑制浓度。

酰脲类青霉素类和三代头孢菌素有中等程度的胰腺组织渗透性，能有效对抗革兰阴性微生物。在这些抗生素中，只有哌拉西林/他唑巴坦对革兰阳性细菌和厌氧菌有效。

喹诺酮类药物和碳青霉烯类药物都显示出对胰腺组织良好的渗透性和抗厌氧菌能力。但由于高耐药率，只应限于对β内酰胺类药物过敏的患者。碳青霉烯类药物只能用于非常危重的患者。

甲硝唑的杀菌谱几乎只针对厌氧菌，但它能很好地渗透胰腺组织。

真菌感染是AP的严重并发症，虽然并发真菌感染通常与胰腺坏死程度正相关，但没有足够的数据支持预防真菌感染，因此不推荐使用。

02重症监护单元

1.收入ICU的指征是什么？

2.何时需要进行液体复苏，应使用哪种液体？初次复苏的最佳输液率和反应监测如何？对于持续性休克，首选的药理学方法是什么？

3.止痛的正确方法是什么？

4.机械通气的指征有哪些？

5.腹腔间隔综合征的内科治疗方法是什么？甲磺酸加贝酯和生长抑素类似物等药物的价值如何？

6.肠内营养：指征是什么，应使用哪种营养，给予肠内营养的最佳方法是哪种？

收入重症监护的标准

指南内容

1.如果发生器官功能障碍，需要在ICU持续监测生命体征。尽管进行了充分的液体复苏，但仍有持续性器官功能障碍或器官衰竭的发生，这是收入ICU的一个指征（1C）。

液体复苏

指南内容

1.早期液体复苏是为了优化组织灌注目标，无需等到血流动力学恶化才开始。由于液体超负荷会产生有害影响，因此应通过频繁重新评估血流动力学状态来指导液体给药。等渗晶体液是首选（1B）。

过去十年来，SAP病死率的下降可能就是得益于更广泛的液体复苏，通过维持微循环来预防胰腺坏死。预防坏死或改善预后所需液体量必须根据患者的年龄，体重和既往的肾和/或心脏状况调整。

红细胞比积，血尿素氮，肌酐和乳酸是判断血量和组织灌注是否充分的实验室指标，应加以监测。乳酸林格氏液可能有抗炎作用，但根据随机试验结果，并没有乳酸林格氏液比生理盐水更为优越的有力证据。其在校正钾含量方面可能更好。

是否需要止痛

指南内容

1.没有任何证据或推荐限制镇痛药物。急性肾损伤（AKI）时应避免使用非甾体抗炎药（NSAID）。硬膜外镇痛应作为多模式止痛策略中静脉镇痛的一个替代或协同方案。患者自控镇痛（PCA）应纳入每一种策略（1c）。对未插管患者，盐酸二氢吗啡酮优于吗啡或芬太尼。

疼痛是AP的主要症状，缓解疼痛是临床首要任务之一。所有AP患者在入院24h内都必须接受某种形式的镇痛治疗。需要长期大剂量阿片类药物治疗的重症和急性危重症胰腺炎患者，可考虑使用硬膜外镇痛。

由于仍不能确定首选镇痛剂和最佳给药方法。因此，当前推荐最好按照围手术期最新的急性疼痛管理指南操作。

机械通气

指南内容

1.如果已经供氧，但即便经鼻高流量氧疗，或持续气道正压通气都无法有效纠正呼吸急促和呼吸困难，就必须进行机械通气。无创或有创技术均可使用。

但当患者无法有效清除支气管分泌物和/或患者已经或将要疲劳时，应强制使用有创通气。需要有创通气时，应注意采用肺保护策略（1C）。

低氧血症是导致不同程度的呼吸急促和呼吸困难的部分原因。疼痛，可能的腹内高压和胸腔积液，也可导致这些症状，尽管有足够的动脉氧合。全身通透性增加可导致液体复苏后的肺水肿。此时要考虑机械通气。

腹内压升高

指南内容

1.建议限制镇静剂，液体和血管活性药物的使用，以达到复苏目标的正常低限。在进行腹部手术减压之前，如果所有其他非手术治疗（包括经皮腹腔液体引流）都无效，则可能需要深度镇静和麻醉来限制腹内高压（1B）。

全身炎症引起的全身通透性增加，以及液体复苏和血管活性药物等治疗尝试，与肠道衰竭和腹内高压加重有关。过量的镇静剂会进一步加重肠道功能障碍，从而增加腹内压。当副作用超过益处时，限制「常规ICU药物」至关重要。

肠内营养

指南内容

1.除器官支持和营养外，不应给予特殊的药物治疗（1B）。

2.建议使用肠内营养以预防肠功能衰竭和感染性并发症。应避免全肠外营养（TPN），但如果肠内途径不能完全耐受，应考虑部分肠外营养，以满足热量和蛋白质需求。胃和空肠喂养均能安全实现（1A）。

尽管进行了大量的研究，但还没有发现有效的药物治疗方法。肠内喂养能维持肠道粘膜屏障，防止损伤，预防导致胰腺坏死的细菌移位。大多数单位都偏向于持续输注。肠内营养与全肠外营养相比，可减少感染并发症，器官衰竭和病死率。

参考文献1.苗毅，等.从“考古”到“盗墓”：重症急性胰腺炎外科治疗的历史启示与现实思考.中华消化外科杂志，，17（1）：9-13.

2.WSESguidelinesforthemanagementofsevereacutepancreatitis。

最新重症胰腺炎指南：做合格的摸金校尉外科干预篇

前面我们学习了如何诊断和治疗急性重症胰腺炎（SAP），但如果常规治疗效果不佳，患者病情进展迅速，出现胰腺组织坏死，腹内压增高等情况，就需要外科医生来进行干预，那么今天就让我们一起学习该何时进行外科干预以及如何进行干预。

01外科和手术处理

1.SAP患者急诊ERCP的适应征是哪些？

2.SAP患者正确的手术/外科策略是什么？

3.经皮/内镜胰腺引流（即无菌坏死，感染性坏死，等）的适应征有哪些？

4.手术干预的指征有哪些？

5.手术时机和适当的手术策略（即腹腔镜与剖腹手术，腹腔内与腹膜外，早期与晚期）如何？

6.什么时候建议胆囊切除术？正确的时机是何时？

关于ERCP适应症

指南内容

1.急性胆结石性胰腺炎患者不推荐做常规ERCP（1A）

2.急性胆结石性胰腺炎伴胆管炎者推荐做ERCP（1B）

3.急性胆石性胰腺炎伴胆总管梗阻者推荐做ERCP（2B）

4.对于预测有进展为重症急性胆结石性胰腺炎，但无胆管炎或胆总管梗阻的患者，目前不推荐急诊ERCP（2B）

没有证据支持所有急性胆结石性胰腺炎（AGP）患者应接受常规ERCP。对患有胆管炎，胆道梗阻的患者，早期常规ERCP显著降低病死率以及局部和全身并发症。

经皮/内镜引流胰腺积液的适应征

指南内容

1.临床表现有恶化迹象或强烈怀疑感染坏死性胰腺炎是进行干预（经皮/内镜引流）的指征

发病4周后：进行性器官衰竭，无感染性坏死迹象；因大块包裹性坏死性物质积聚导致的进行性胃流出道，胆道或肠道梗阻；胰管离断综合征；有症状的或增大的假性囊肿

发病8周后：进行性的疼痛和/或不适（1C）

坏死性胰腺炎的干预最好是在坏死已被包裹后进行，通常在疾病发作4周后。尽管少数患者仅用抗生素就能痊愈，但有迹象或强烈怀疑感染性坏死的有症状患者，需要干预。当患者病情恶化时，建议从经皮或内镜引流开始升阶梯治疗。

当器官功能异常持续4周以上时；包裹性坏死物积聚或假性囊肿可能导致症状和/或机械性梗阻，炎症消退后症状和梗阻不能消除；以及有症状的胰管断裂可导致胰周积聚，是干预的指征。

02外科干预的适应征

以下是外科干预的指征：

因相同指征接受经皮/内窥镜手术后的进一步治疗；

腹腔间隔室综合征；

血管内治疗不成功导致的急性进行性出血；

AP期间肠缺血或急性坏死性胆囊炎；

肠瘘蔓延导致胰周积聚。

当经皮或内镜方法不能改善患者病情时，应考虑进一步手术。腹腔间隔室综合征应首先采用保守方法进行治疗。如果保守方法无效，应考虑剖腹手术减压。

手术时机

指南内容

推迟手术干预至疾病发生至少4周以后可降低病死率（2B）

东部创伤外科学会（EAST）的研究发现推迟手术有明显的生存获益。随着手术的推迟，坏死与有活力组织的界限出现，减少了对有活力组织的损伤。因此，在推迟手术组，出血更少，坏死组织清除更有效。

目前还不知道如果病人能忍受手术的话，手术可以推迟多久，也不知道推迟更久是否会导致更多的并发症。如果因其他原因需要提早急诊手术，比如腹腔间隔室综合征或肠坏死，不建议常规进行引流或坏死切除术。

手术策略

指南内容

1.在感染性胰腺坏死中，经皮引流作为一线治疗（升阶梯疗法）能将手术推迟到更有利的时机，甚至能让25%-60%的患者达到完全缓解，建议将其作为一线治疗（1A）

2.微创手术，如经胃内镜坏死组织切除术或电视辅助腹膜后清创术（VARD），可减少术后新发器官衰竭，但需要更多干预次数（1B）

3.考虑到病死率，没有足够的证据支持开放手术，微创手术，或内窥镜手术（1B）

4.在包裹性坏死和胰管断裂的特殊患者中，可以选择一期经胃坏死组织切除术（2C）

5.应由多学科专家组结合本地实际制定个体化手术治疗策略（2C）

经皮导管引流可作为坏死性胰腺炎的主要治疗方法，可以将以后可能需要的外科手术推迟到更有利的时机。

微创策略（如微创升阶梯疗法，电视辅助腹膜后清创VARD，或内窥镜法）可减少术后新发器官衰竭，但需要更多干预次数。然而，没有发现病死率的差异。

建议由各地的多学科专家组制定个体化手术策略。

胆囊切除术的时机

指南内容

1.轻度急性胆结石性胰腺炎，推荐在入院时行腹腔镜胆囊切除术（1A）

2.在住院期间行ERCP和括约肌切开术后，复发性胰腺炎的风险降低，但因为发生其他胆道并发症的风险增加，仍建议同时行胆囊切除术（1B）

3.急性胆结石性胰腺炎伴胰周积液，胆囊切除术应推迟至积液消退或稳定且急性炎症缓解（2C）

系统评价表明，轻度AGP患者住院期间行胆囊切除术是安全的。只要患者临床情况有所改善，胆囊切除术最早可在第二个住院日进行。

03腹腔开放

1.SAP患者腹腔开放的指征有哪些？

2.腹腔开放最佳的临时关腹系统是什么？

3.更换敷料的正确时机是什么时候？

4.关腹的正确时机是什么时候？

腹腔开放适应证

指南内容

1.对腹腔间室综合症保守治疗无反应的SAP患者，手术减压和使用腹腔开放（openabdomen，OA）来治疗腹腔间隔室综合征是有效的（2C）

2.我们建议临床医师应谨慎，不要过度复苏早期SAP患者，并定期测量腹内压（1C）

3.我们建议，如果可以使用其他方法来缓解或治疗SAP患者严重的腹内高压，则应避免OA（1C）

4.我们建议SAP接受坏死组织切除术后不要使用OA（除非严重的IAH要求必须OA）（1C）

5.如果因腹腔间隔室综合征或内脏缺血而被迫行早期OA，我们建议不要清创或行早期坏死组织切除术（1A）

在历史上，SAP患者中可能使用OA的潜在理由是，其可能减轻腹腔内高压（IAH）/ACS，改善炎性腹水的引流，利于胰腺灌洗，易于重复开腹清除坏死组织。

世界急诊外科学会和国际胰腺学会/美国胰腺协会都建议按照可能导致ACS的IAH进行内科和微创治疗。由于不治疗已确诊的ACS都会致命，如果侵入性较低的措施无效，都会需要并推荐开腹减压（DCL）。开腹减压时，腹膜后间隙和小网膜囊应保持完整，以降低胰腺和胰周感染性坏死的风险。

SAP不应早期行坏死组织切除，延迟手术能大大减少术中失血量，这个结果随着外科手术和重症监护的不断改进还在持续改善。

腹腔开放的管理和暂时性腹腔闭合

指南内容

1.我们建议在腹腔开放管理中使用腹腔负压疗法（1B）

2.我们建议在NPWT方法中增加筋膜牵引（2B）

3.我们建议对SAP的腹腔渗透压疗法进行进一步的对照研究（无推荐建议）

研究显示，在腹腔负压治疗的基础上增加筋膜牵引缝线有明确的优越性，显著缩短腹腔开放时间，减少敷料更换次数，降低再探查率，提高关腹成功率和减少肠外瘘（肠空气瘘）。

但现有证据的总体质量较差，无法做出统一的建议。

OA管理中，直接腹膜复苏（DPR），即腹膜腔内注入透析液，在创伤人群中被证明有效。由于在SAP患者群体并没有直接证据，因此没有针对DPR提出推荐建议。

更换敷料时机

指南内容

OA再探查应不迟于首次及以后的任何手术后24-48h，患者病情无改善的程度和血流动力学不稳定的程度增加时，距离上一次手术间隔的时间越应缩短（1C）

没有任何指南给出关于何时应该对OA患者再次手术的证据。但一份综述指出，初次手术后48h以后再次探查手术导致病死率显著提高；48h内再次手术的患者病死率最低，为9%。

OA天数与严重并发症如肠外瘘之间存在线性相关性。在初次剖腹手术24h后，每延迟1h返回手术室，原始筋膜关闭成功率下降1.1%，48h后腹腔内并发症呈增加的趋势。

本文建议采用以前的WSESOA治疗指南声明，以保证WSES推荐的一致性，除非有新的数据支持修订。

关腹时机

指南内容

1.一旦正在进行的复苏必要性消失，病因已得到控制，无需再担心肠道活力，无再次手术探查的必要时，也无需担心腹腔间隔室综合征时，即应对OA实施早期筋膜和/或腹部确定性闭合手术（1B）。

延迟筋膜闭合为OA手术后7天或7天以上才实现闭合。延迟闭合的并发症比早闭合要高得多。

前世界腹腔间隔室综合症学会建议，在ICU的OA患者中，应有意识地和/或努力尽早或至少在同一次住院期间完成腹腔筋膜闭合。

作者建议采用以前的WSES治疗指南声明，以保证WSES推荐的一致性。

04结论

文中涉及的指南是WSES关于SAP治疗的以循证医学证据为基础的国际共识声明。包含55个关于诊断，重症监护单元内的处理，外科和手术管理，腹腔开放，抗生素治疗等的声明。