随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是酗酒和暴饮暴食等不良生活习惯，使得急性胰腺炎（SAP）的发病率在全球范围内呈逐年升高的趋势。重症SAP属于SAP的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍很高，病死率可高达30%～60%，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”。
自上世纪70年代以来，经过几代人、几个阶段的不断研究，上海交通大医院在SAP诊治方面陆续取得了重要进展。近期，一项发表在AnnTranslMed杂志上题为《Intensivemanagementofsevereacutepancreatitis》的综述性文章，全面探讨了SAP的强化治疗管理策略。基于此，本报有幸采访到这项研究的作者，上海交通大医院毛恩强教授，请他为我们进一步解读研究结果，为临床带去启发与借鉴。
专家简介毛恩强教授上海交通大医院
急诊科主任
博士、教授、主任医师、博士生导师
上海交通大医院急诊教研室主任
贵州省重症急性胰腺炎诊疗中心名誉主任
中国医师协会胰腺疾病专业委员会副主任委员
中华医学会急诊医学分会委员
中国医师协会急救复苏专业委员会常务委员
医院学会休克与脓*症专业委员会常委
上海市医学会急诊医学专科分会副主任委员
上海市医学会创伤专科委员会急救学组组长
《中华胰腺病杂志》副总主编、《国际外科学杂志》、《中华急诊医学杂志》、《外科理论与实践》、《肝胆胰外科杂志》等编委
同行评议专家：Pancreatology;Pancreas；ChinaMedicalJournal
长期从事内、外科急危重病的临床与科研工作，尤其是在急性胰腺炎（AP）的治疗方面具有很多独到见解，参加编写年国际胰腺炎学会的急性胰腺炎诊治指南，“重症胰腺炎控制性液体复苏策略”被指南采纳。提出和制定的“重症急性胰腺炎强化治疗方案（瑞金方案）”获得显著成效。
曾获得中华医学科技进步一等奖、教育部科学技术进步二等奖、上海科技进步一等奖等奖项。发表医学论著、论文余篇，其中第一作者、通讯作者的SCI文章50余篇。获得国家级、市级科研等科研课题16项。
毛恩强教授访谈视频
《论坛报》：目前，我国重症胰腺炎（SAP）的诊疗还有哪些未被满足的临床需求？毛恩强教授：就目前SAP治疗的现状来看，无论国内抑或国外的相关共识、指南仍存在无法满足临床需求的诸多方面：首先，最重要的一点，即针对SAP急救理念的实施策略现有指南均未涉及；第二，SAP并无细化的精准诊断标准，因此，临床医生无法在早期对患者进行及时、准确的诊治；第三，关于抗生素的使用问题，几乎所有指南和共识均不推荐预防性使用抗生素，而实际临床工作中早期抗生素的使用仍然十分必要。当患者抵达医疗机构后，患者有可能已经处于感染状态，但也有可能处于非感染的状态，此时，使用的抗生素是预防作用，还是治疗作用，这一点相关指南中并未明确。第四，关于外科介入的时机以及方法，指南中虽有所提及，但最终没有达成共识。外科治疗是SAP不可或缺的方法，且针对病情复杂的重症患者，非常需要制定个体化的手术策略。因此，临床医生需要更加详细的指南来规范外科手术的操作。第五，指南中对SAP的非手术治疗指征以及非手术治疗的成功标准亦未提及。以上五点均是临床在治疗SAP时面临的现实困境。
《论坛报》：近期，您和您的团队在AnnTranslMed杂志发表了题为《Intensivemanagementofsevereacutepancreatitis》的综述性文章，您开展这项研究的背景是什么？为什么要强调SAP的强化管理？毛恩强教授：我们开展这项研究的初衷，首先是要降低感染期的外科手术率，减少SAP后期患者的手术创伤。另外，由于SAP是一种常见的急性腹腔疾病，通常会引起多器官功能衰竭，因此SAP治疗的实施应与急救原则相一致。然而，临床实践中，很多SAP患者未得到规范、合理、及时的治疗，难以获得理想的治疗效果。尤其在急性反应期，特别是最初的72小时之内，如果患者得到了及时有效的治疗，将极大地降低患者并发症及感染的风险，从而提高患者生存率。因此，我们需要强调SAP的强化管理，为临床医生提供最优化的诊治方案。
《论坛报》：研究表明，强化管理是一个重要、有效的治疗SAP的策略，可以显著改善患者的预后，请您为我们详细解读一下这项研究传达的核心理念？毛恩强教授：这项研究传达的核心理念有三个方面。第一个是时间的管理，即从患者发病到开始医疗介入的时间。强化管理的治疗要求在患者发病后的72小时之内便开始进行有效的治疗。第二个是协调，无论患者处于急性期或感染期，都应遵循“3R”原则，即合理的治疗策略（rightstrategies）、合理的治疗策略实施顺序（rightsequence）以及合适的治疗病房（rightward）。第三个是目标化的管理，即评估所采用的治疗是否在规定的时间内，达到了强化管理的疗效，并对治疗的有效性进行定期的评估，这一点十分必要。
《论坛报》：请您介绍下，乌司他丁在SAP的强化管理中主要发挥了怎样的作用？其作用机制是什么？毛恩强教授：乌司他丁是一种内源性的蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶具有较强的抑制作用，对于α-糜蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶都有显著作用，因此，乌司他丁在抗炎和器官功能保护方面具有重要作用。针对SAP的强化管理，乌司他丁主要发挥以下三方面的作用：①可有效控制全身炎症反应综合征；②保护脏器功能；③在感染期预防和降低创面的渗血和外科出血。
《论坛报》：基于您的临床实践，您认为在SAP的强化治疗中应如何使用乌司他丁，方能发挥其抗炎作用？为什么？毛恩强教授：在乌司他丁的使用上，可以分为以下两种情况：对没有发生急性肾功能衰竭的SAP患者，每天使用60～90万单位剂量乌司他丁才可以起到控制炎症反应和保护脏器功能的作用。
对SAP合并急性肾功能衰竭的患者，需要预防性用药及治疗性用药。患者一旦合并急性肾功能衰竭，并且处于感染期，发生创面渗血以及外科的出血的几率将大大增加。临床工作中，医生需在第一时间给予患者大剂量乌司他丁，即每天90～万单位，并同时联合每天10～20克大剂量维生素C，持续用药2～3周。这一用药时间与患者肾功能开始恢复的时间相符合。如果患者在感染期发生了出血或渗血，医生应增加患者围手术期乌司他丁和维生素C的用量。以上是我们临床工作中使用大剂量乌司他丁的基本方法。
我们初步的临床研究结果表明，通过这种方法，可有效减少SAP合并急性肾功能衰竭的患者创面渗血的发生；但治疗后外科出血的发生仍有一定比率。众所周知，外科创面出血是由于患者毛细血管脆性升高造成的，一旦发生，患者死亡率近乎为%。在十多年前，我们就发现大剂量乌司他丁与维生素C联用，可显著阻断创面渗血，同时对外科性出血也有良好的疗效。
《论坛报》：针对乌司他丁，请您谈一谈，还有哪些研究方向值得进一步探索？毛恩强教授：未来，我们还需要进一步研究这种大剂量冲击疗法（即90～万单位/日剂量的乌司他丁）的临床可行性与安全性，以获取更多循证医学证据，为患者提供更好的疗效和更好的预后。
此外，SAP患者常并发肺脏、肾脏等多脏器功能损伤，病情往往十分危急。相关研究表明，SAP并发肺脏损伤的机制，主要是由于浸润到肺脏间质当中的中性粒细胞所释放的弹力蛋白酶引起的。乌司他丁具有抑制中性粒细胞弹力蛋白酶活性的作用，可有效阻断SAP患者的肺脏损伤。下一步，我们计划先在动物实验中，进一步验证大剂量乌司他丁抑制中性粒细胞弹力蛋白酶活性的作用及改善肺损伤的疗效。
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