胰腺炎是胰腺内的炎症过程，典型表现为腹痛，恶心及呕吐。大多数患者并未出现严重疾病，但少数病例会产生严重并发症甚至死亡。急诊评估通常包括实验室和超声评估，处理重点在于镇痛和液体复苏。
病理生理与病因
胰腺炎是胰腺的炎性疾病，在此过程中胰腺组织进行自身消化。最初发生的细胞损伤导致胰蛋白酶原激活与巨噬细胞及中性粒细胞的募集。胰蛋白酶原激活胰蛋白酶导致进一步的细胞损伤以及其他消化酶的激活，最终导致胰腺组织的大量破坏。在大多数发生急性胰腺炎的患者中，这种正反馈循环会自发停止。然而，在一些患者中，胰腺炎病情进展可导致更为严重的全身性疾病，造成弥漫性胰腺坏死和潜在的感染发生。
胆结石是引起胰腺炎最常见的原因，有研究估计40-70％的胰腺炎病例是由胆结石引起的。胆结石造成胰管阻塞，增加胰管内压力，导致酸性物质回流至胰腺并激活胰腺内的胰蛋白酶原，导致随后的细胞损伤。机械性梗阻的其他原因（例如胰腺癌，Oddi括约肌功能障碍，内镜下逆行胰胆管造影术[ERCP]）可能具有相似的病因过程。发生ERCP术后胰腺炎的危险因素包括Oddi括约肌功能障碍、女性、年龄较小以及反复尝试插入乳头。对于胆管扩张但影像学无胆结石依据者，很重要的是需考虑胰腺癌的可能性，虽然不如胆结石常见。
酒精摄入是引起胰腺炎第二大最常见的病因，见于25-41％的患者。在酒精摄入停止后12-24小时，暴饮暴食通常与胰腺炎有关。这些患者经常有慢性酒精滥用(定义为5年以上每天摄入50克）。虽然不酗酒的患者也可能患上酒精性胰腺炎，但这类患者较为少见。酒精性胰腺炎的潜在机制尚不清楚，可能同时具有遗传和环境因素。一种机制是乙醇使胰腺细胞对缩胆囊素的敏感性增高，从而增加胰腺中胰蛋白酶的产生。目前还没有建立的酒精浓度引起酒精性胰腺炎的具体阈值，不足5%的酒精依赖者将产生胰腺炎。
高甘油三酯血症是全球范围内第三大致胰腺炎的常见病因，占所有病例的10％，怀孕病例占50％。当甘油三酯水平超过mg/dL时，高甘油三酯血症通常会引起胰腺炎。甘油三酸本身似乎并不危险。相反，胰脂肪酶分解甘油三酯产生的游离脂肪酸会诱导胰腺的炎症变化。
以下药物被认为可引起胰腺炎：
α-甲基多巴；全反式维甲酸；胺碘酮；硫唑嘌呤；苯扎贝特；大麻类；克罗米芬；可待因；胞嘧啶；氨苯砜；依那普利；呋塞米；异烟肼；伊索司他；拉米夫定；洛沙坦；普伐他汀；辛伐他汀；氢化可的松；磺胺甲恶唑；舒林酸；四环素；丙戊酸；6-巯基嘌呤；甲氧苄氨嘧啶-磺胺；甲恶唑甲巯咪唑；奈非那韦；炔诺酮/美雌醇；奥美拉唑
一、严重程度分级
根据最新指南急性胰腺炎诊治指南，将AP严重度分为以下3级：
轻度AP（mildacutepancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。
中度AP（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
重度AP（severeacutepancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率极高。
二、急性胰腺炎临床表现特点
腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征（SIRS）、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、*疸者多见于胆源性胰腺炎。
临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征（因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮狀呈暗灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。
0.77％的患者出现Cullen征(图A)，0.96％的患者出现GrayTurner征(图B)
表1.SAP的临床症状、体征及相应的病理生理改变
全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病等。
局部并发症包括急性液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）、胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。
三、辅助检查
1.血清酶学检查
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起病后6～12h开始升高，48h开始下降，持续3～5d血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。
但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。
要注意鉴别其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值2倍。
血清脂肪酶常在起病后24～72h开始升高，持续7～10d血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。
2.血清标志物
①C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测AP的严重性。发病72h后CRP＞mg/L提示胰腺组织坏死。②动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。
表2.反映病理生理变化的实验室检测指标
3.腹部超声
是急性胰腺炎在发病初期24～48小时的常规初筛影像学检查。可见胰腺肿大及胰内、胰周回声异常，同时有助于判断有无胆道疾病。因常受胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。
4.腹部CT
平扫有助于确定有无胰腺炎；增强CT一般应在起病5天后进行，有助于区分液体积聚和了解坏死的范围，旨在对胰腺炎程度进行分级。
急性胰腺炎CT评分
四、诊断
1.AP的诊断标准
临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；③增强CT/MR1或腹部超声呈AP影像学改变。
2.AP的分级诊断
①MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一，无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分＜3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分＜8分，AP严重程度床边指数（BISAP）评分＜3分，MCTSI评分＜4分。
②MSAP为符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一，Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分，BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分，可有一过性（＜48h）的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。
③SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性（＞48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。
临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能，因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分、APACHEII评分外，其他有价值的判别指标如体质量指数（BMI）＞28kg/m2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72h后CRP＞mg/L，并持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。
图片来源：中华急诊医学杂志
五、治疗
液体复苏是急性胰腺炎的主要治疗方法。患者常在多次恶心和呕吐后就诊，此时容量严重不足。炎症介质的释放增加血管通透性，因而也促进了第三间隙液体的积聚。入院后24小时内液体复苏不足与胰腺坏死率增加有关。因此，通常在这些患者中需要进行大量液体复苏。
然而，许多患者可能不需要大量液体复苏，后者还伴随着临床恶化的风险增加。一项随机对照试验评估了重症急性胰腺炎诊断后的快速扩容的效果，速度为10-15mL/kg/h，对照组设5-10mL/kg/h。结果显示，虽然快速扩容组的血流动力学和实验室参数恢复更快（13.5小时vs24小时），但机械通气率（94.4％vs65％），腹腔间隔室综合征发生率（72.2％vs32.5％），2周内脓*症发生率（63.9％vs37.5％），生存率（69.4％vs90％）均显著低于对照组。该作者在年进行了一项类似的研究，结果显示，接受积极液体复苏的患者肝功能和肌酐清除率增加，但这些患者也更早且更频繁地发生脓*症，并且更不可能存活至出院（出院存活率66.1％vs84.7％）。
年的一项前瞻性队列研究表明，在最初的24小时内接受3.1L的液体与预后不良无关，但在最初的24小时内接受4.1L的液体量与持续性器官衰竭的发生相关。年有研究发现在住院的最初24小时内接受4.3L液体的患者局部并发症和需要进行有创干预的比例显著增加。目前的数据趋向于更温和的液体复苏，这已被美国胃肠病学协会研究所年指南所认可，该指南建议“目标导向或其他方法的液体治疗”，因为目标导向的液体复苏尚未显示出改善结局，包括病死率、胰腺坏死率及多脏器衰竭比例。
在液体选择方面，由于证据质量低，理想的复苏液体是选择平衡液还是生理盐水尚无定论。大量液体复苏时，生理盐水可引起高氯性代谢性酸中*，这种酸性环境可以增加胰蛋白酶原的活化，可能加剧病情。因此，对于这一类患者应优先考虑使用平衡晶体液。年的一项小型随机对照试验表明，与生理盐水相比，使用乳酸林格氏液可减少全身炎症，因为符合SIRS标准的患者数量减少，24小时血清C反应蛋白水平亦有降低。对于表现为低血压及心动过速的重度容量不足患者，可以更快的速度补液，即30分钟给予20mL/kg静脉液体，再以3mL/kg/h的速度静脉补液8-12小时。极少数高钙血症引起急性胰腺炎的患者禁用乳酸林格氏液，因其含有3mEq/L的钙。这些患者应使用生理盐水进行容量复苏。与晶体液相比，胶体液没有被证明可以改善患者结局，美国胃肠病学协会警告不要过度使用胶体。目前而言，当红细胞比容低于25％时，建议输浓缩红细胞，如果血清白蛋白水平低于2g/dL，则建议输注白蛋白。建议不要使用羟乙基淀粉，因为基于急性胰腺炎的RCT研究显示羟乙基淀粉增加多脏器衰竭的风险，OR3.86，95%CI=1.24~12.04。
以下情况可认为复苏充分：
24小时内生命体征改善(目标心率次/分，平均动脉压65-85mmHg)
尿量改善[0.5-1mL/(kg·h)]
血细胞比容(目标值35%-44%)和BUN降低，尤其是对发病时这两项指标很高的患者
监测BUN可能尤其重要，因为入院时的BUN和入院后24小时内BUN变化均可预测病死率。如果患者的BUN水平不变或升高，则应考虑增加补液量。需要注意的是，低尿量可能反映了患者发生急性肾小管坏死而非持续容量不足。在这种情况下，积极补液可能不仅不会增加尿量，还可导致外周和肺水肿。补液不足可导致低血压和急性肾小管坏死。发病24小时仍持续存在血液浓缩与发生坏死性胰腺炎有关。坏死性胰腺炎可导致血管渗漏综合征，从而引起第三间隙的液体丢失增多和胰腺灌注不足恶化。然而，将液体复苏主要限制在发病后24-48小时很重要。48小时后继续进行积极液体复苏可能并不可取，因为过度液体复苏可能增加气管插管的需求，并增加发生腹腔间隔室综合征的风险。
抗菌药物
目前不建议在急性胰腺炎患者中常规使用抗菌药物。尽管亚胺培南/西司他丁与减少感染性胰腺坏死有关，但Cochrane综述并未显示出预防性使用抗菌药物显著降低病死率的作用。鉴于此，无指征常规抗菌药物预防。然而，患有胆管炎或合并其他感染的患者应接受适当的抗菌药物治疗。由于重症急性胰腺炎可能与脓*症无法进行区分，因此建议在出现混合表现的中*性患者进行经验性抗菌药物治疗，直至排除感染性胰腺坏死。
疼痛控制
急性胰腺炎时腹痛通常很严重，应该在急诊室进行止痛治疗。由于疼痛通常在疾病早期且进食的情况下发生，因此疼痛严重时应禁食。对于轻症并可能要出院的患者，如果在急诊室中疼痛得到改善，可以开始口服对乙酰氨基酚或阿片类药物进行止痛。对于疼痛更严重的患者，开始即静脉途径给予对乙酰氨基酚是合理的，因为与静脉内给予盐酸曲马多相比，静脉注射对乙酰氨基酚可起到相同的镇痛效果。其他非阿片类镇痛药，如普鲁卡因和安乃近，在最近的Cochrane综述中尚未证实有效。在一项研究中，以3μg/kg/min的速度滴注氯胺酮成功用于治疗ERCP术后胰腺炎的难治性疼痛，但需要进一步的研究来确定其疗效。胸段硬膜外镇痛对急性胰腺炎引起的严重顽固性疼痛有效，但一般不在急诊室中开展。如果非阿片类药物不能实现有效的镇痛，可使用阿片类药物如芬太尼、吗啡、氢吗啡酮。
营养
肠道休息不再是当前的治疗标准，早期肠内营养与减少感染、降低肠外营养相关并发症风险有关。急诊室内营养的选择不大会影响患者，但最近的研究显示在入院的前24-48小时内进行肠内营养可使患者获益。对于无肠梗阻、恶心及呕吐的患者，若疼痛减轻且炎症标志物减少，则可根据耐受情况24小时内开始经口进食。在考虑直接从急诊室出院的轻症患者中，在急诊室中给予口服液是必要的，以确保患者能够在家中耐受液体治疗。
ICU治疗
出现下列情况者考虑收住ICU：
重症急性胰腺炎
急性胰腺炎合并以下1项或多项条件：脉搏40次/分或次/分；动脉收缩压80mmHg，或平均动脉压60mmHg，或动脉舒张压mmHg；呼吸频率35次/分；血清钠mmol/L或mmol/L；血清钾2.0mmol/L或7.0mmol/L；PaOmmHg；pH值7.1或7.7；血糖mg/dL；血清钙15mg/dL；无尿；昏迷。
对于重症急性胰腺炎患者，在ICU对肺、肾脏、循环及肝胆功能进行监测及支持治疗可能会最大程度减少系统性后遗症。有以下情况的患者可考虑转为监护治疗或ICU治疗，但这些患者在急性胰腺炎治疗中心接受治疗也并不少见：持续性(48小时)SIRS；血细胞比容44%、BUN20mg/dL，或肌酐1.8mg/dL；年龄60岁；基础心脏病或肺病、肥胖。
急诊医生的作用
急诊医师在胰腺炎初步处理方面发挥重要作用，通常可以结合病史、查体及脂肪酶升高来做出诊断。虽然一些患者可能需要进行CT扫描以评估胰腺炎症，但早期CT检查通常不能起到帮助作用。患者应接受腹部超声检查以评估胆道病因并确定是否存在胆总管扩张，后者需请消化内科、肝胆胰外科会诊以确定是否需进一步行ERCP或MRCP/EUS检查。液体复苏应是明智的，仔细的重新评估亦是至关重要的，特别是对于有可能病情加重的患者。短期内静脉给予阿片类药物止痛是安全的。风险分层工具可以帮助确定哪些患者可以出院，住院或收住ICU。轻症患者在出院前应评估经口营养的耐受性。对胰腺炎知识的掌握对于确保恰当的患者评估和处理至关重要。
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