本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。
孙备，李冠群．微创时代重症急性胰腺炎外科干预的治疗策略[J]．中华外科杂志，，57（10）：-．
微创时代重症急性胰腺炎外科干预的治疗策略孙备 李冠群
｛哈尔滨医院胰胆外科胰胆外科 肝脾外科教育部重点实验室｝
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病情发展迅猛，临床转归多样，病死率高达20%[1]。如何攻克SAP病变过程中的两个“死亡高峰”一直是SAP治疗中亟需突破的瓶颈。随着SAP研究的不断深入，诊治理念不断更新，对外科干预的意义和价值的认识也更趋理性。现代SAP的治疗以创伤递升式分阶段治疗理念为指引，治疗观念上强调以微创为先导的综合治疗模式。外科干预在SAP治疗中的地位仍不可忽视，其关键在于如何正确把握外科干预的指征与时机并选择恰当的干预方式，避免外科干预不足或干预过度。
一、微创时代下外科干预何去何从纵观SAP的诊疗发展史，SAP的治疗理念大致经历了“早期手术-保守治疗-扩大手术-缩小手术-以微创为先导的综合治疗”的发展和转变，其治疗观念的转变和干预方式的更替呈现出曲线式发展的态势。曾经，外科医师热衷于以大刀阔斧式的手术治疗SAP，一度试图在手术中“毕其功于一役”。但诸如腹部切口敞开引流术等巨创术式并未达到预期效果，反而增加了并发症发生率和病死率。SAP较差的预后使学者们意识到外科干预不能“一蹴而就”[2]。进入21世纪，微创技术的开展与普及成为外科手术进步的最大亮点，“微创外科”“精准外科”的理念接踵而至，SAP外科干预呈现出“巨创向微创过渡，内外科手段交织”的趋势。以微创技术为主导的多种方式联合干预具有创伤小、并发症少、术后恢复快的特点，但当今微创时代下外科干预在治疗SAP中存在的问题仍需要思考[3]。
1．外科干预不足：
在SAP的个体化治疗方案被提出及应用后，部分患者仅经非手术治疗即可痊愈，使部分学者产生了重视非手术治疗而忽视外科手术的错误倾向，甚至质疑外科干预在SAP治疗中的作用，导致一些具备手术指征的患者在等待中失去最佳手术时机，严重影响了患者预后。实践证明，片面强调非手术治疗无益于治疗效果的进一步提高，外科干预在SAP治疗中仍至关重要[4]。近年来，在国内较大胰腺中心SAP病死率已控制在20%以下，其重要原因之一即为在非手术治疗的基础上适时有效地进行外科干预。因此，如何选择外科干预的指征、时机及方式是治疗的关键。
2．干预方式过于强调微创化：
微创治疗虽为SAP外科干预的发展趋势，但并非是其唯一的治疗方式。在强调微创治疗的优势时，亦要避免微创治疗的“绝对化”与“极端化”。微创技术虽然具有一定优越性，但不能一味地强调“唯微创有利”而忽略清创的效率，以免错过最佳开放手术时机，影响预后。外科医师对手术清创的态度应更积极，将微创化与开放手术有机结合、相辅相成、互为补充，做到外科干预微创化与多元化的辩证统一，而不可千篇一律地执着于微创治疗模式。
二、当今外科干预的倾向性在经历“肯定-否定-否定之否定”50年曲折发展道路后，外科干预SAP的地位与作用已被重新确立，但外科干预的指征、时机及方式的选择仍存在诸多争议，应尤其重视外科干预切勿从一个极端走向另一个极端。
1．外科干预指征不当：
从干预过度转向干预不足，从不该外科干预而“干预”转向应该外科干预却未“干预”。既往观点认为，SAP坏死是否合并感染是判定是否进行外科干预的关键，即SAP并发感染是外科干预的绝对指征，这部分患者一经诊断即实施外科干预，最终增加了并发症发生率及病死率。近年来，对SAP的外科干预指征有了新的认识，即感染不再是决定性因素，是否进行外科干预需依据临床情况及相关检查结果综合决定。有研究结果表明，部分患者可通过应用透过血胰屏障的敏感性抗菌药物或非手术治疗等方式获得痊愈。但这也使部分具有手术指征的患者贻误最佳外科干预时机，直至发生脓*症，使手术变得举步维艰且更易发生或已发生诸如出血及消化道瘘等并发症。
2．外科干预时机不当：
从较早外科干预转向较迟外科干预。既往认为，一旦明确SAP并发感染，应尽快手术，但与之带来的是严重并发症及不良的预后。SAP早期，坏死组织液化不完全，与周围正常组织界限不清，此时手术难以做到只清除坏死组织而不伤及正常组织。同时，在机体处于高度应激状态时，行创伤巨大的胰腺切除术，超出了很多患者的生理承受极限，导致预后较差。近年来，SAP合并感染的手术治疗提倡遵循延期原则，即避开“全身炎症反应期”，待胰腺坏死界线更易区分、正常胰腺组织更易保留时再手术。但过分强调延期手术亦会适得其反，病程延长常使患者消耗严重，耐受手术程度降低，并伴有贫血、低蛋白血症，发生脓*症、消化道瘘或腐蚀性动脉瘤的风险大大增加。同时，组织纤维化严重，不利于外科手术清创。
3．外科干预方式不当：
从以开放手术为主体转向以微创为先导的治疗模式。外科治疗SAP并发感染的主要内容是清除感染性坏死组织、合理放置引流管。既往外科医师常以熟悉的外科式手术治疗SAP，其中包括腹部切口敞开引流术等，所谓“蝶式引流”的结果是患者因创伤过大，发生出血、肠瘘等致命性并发症，并未显著改善患者预后。近年来，外科干预手段不断增多，为了弥补开腹手术带来的不足，微创手术逐步受到人们的青睐。在病例选择适宜的情况下，微创坏死组织清除术具有创伤小、术后恢复快等特点[5]。但由于穿刺入路及管径大小的限制，尤其对于感染范围较大，且呈现以固态坏死为主的SAP，现有的微创方式常难以一次性彻底清除所有的坏死组织，多次微创清创、多点引流又增加了并发症风险，致使患者病情反复，住院时间显著延长。开放与微创各具特色，孰优孰劣并不在于方式本身，关键需要结合病情做出适宜的选择。
三、解决外科干预面临的问题SAP自然病程可分为三个时期，每个时期各具特点。外科医师应针对患者所处的时期、疾病发展的阶段及各阶段不同的主要矛盾，制定恰当的治疗方案，不应“一概而论”。针对当今的外科干预倾向性转化问题，应着手于正确把握外科干预的指征、时机及方式三个方面。
1．正确把握外科干预指征：
（1）关于腹腔间室综合征（abdominal