病例解析
急性轻症胆源性胰腺炎
急性胰腺炎的诊断需要满足以下3条标准中的2条：
1）急性发作的持续性剧烈上腹部疼痛，常放射至背部；
2）血清脂肪酶或淀粉酶升高超过正常上限3倍或以上；
3）影像学检查（增强CT、MRI或经腹超声检查）发现有急性胰腺炎的特征性表现。
确诊为急性胰腺炎后，应尽快确定潜在病因，胆石症、高甘油三酯血症、酒精性、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后、药物、创伤等均可引起急性胰腺炎。
已经提出的作为胆石性胰腺炎可能的始发事件的两个因素包括：由于胆石在排出的过程中，壶腹部一过性阻塞，导致胆汁反流进入胰管；或者继发于胆石的壶腹部的梗阻或胆石通过导致的水肿。胆石性胰腺炎患者，大多数结石会进入十二指肠。然而，小部分患者会因结石阻塞胆道或Vater壶腹而导致持续性胆管和胰管阻塞，进而引起急性胰腺炎和胆管炎。
上腹痛的常见病因还包括：
1）消化性溃疡病：患者可能有长期上腹痛病史，疼痛通常为间歇性，并不放射至背部。患者可能有非甾体类抗炎药使用史或幽门螺杆菌感染史。消化性溃疡病患者实验室检查显示淀粉酶和脂肪酶水平正常。
2）胆总管结石或胆管炎：胆总管结石和胆管炎患者可能有胆结石病史或胆道操作史，如ERCP操作史。ALT和AST浓度通常会在胆道梗阻的早期升高。随后血清胆红素和碱性磷酸酶水平升高，并超过血清ALT和AST的浓度，血清淀粉酶和脂肪酶水平正常。
3）胆囊炎：急性胆囊炎患者通常主诉腹痛，这种腹痛最常见于右上腹或上腹正中，可能放射至右肩或背部。与急性胰腺炎患者不同，急性胆囊炎患者在触诊胆囊窝周围区域时不适感通常增加，并可能伴有吸气停止（Murphy征）。可有ALT、AST和淀粉酶的轻度升高，并伴高胆红素血症，但是如果淀粉酶或脂肪酶升高超过正常上限3倍，通常和胆囊炎无关。腹部CT扫描显示胆囊壁水肿和胆囊周围的条纹征。
4）内脏穿孔：内脏穿孔患者会出现突然发作的腹痛，并且有腹膜刺激征，表现为与急性胰腺炎无关的肌卫、强直和反跳痛。患者淀粉酶可能升高，但升高不太可能达到正常上限的3倍。直立位胸片、腹片和腹部CT扫描可见游离气体。腹部CT扫描其他可能的发现包括游离液体、蜂窝织炎和伴毗邻部炎症的肠壁病变。
5）肠梗阻：肠梗阻患者有腹痛，伴厌食、呕吐、顽固性便秘，或便秘且血清淀粉酶和脂肪酶升高。患者可能有腹部手术史或者克罗恩病史。患者体格检查可能发现既往的手术癍痕或疝。腹部CT扫描除了可观察到伴气液平面扩张的肠袢外，还可见梗阻的病因和位置（转移点）。
6）肠系膜缺血：肠系膜缺血患者的疼痛通常出现在脐周，并且和体格检查的发现不成比例。患者可能有肠系膜缺血的危险因素，包括高龄、动脉粥样硬化、心律失常、严重的心脏瓣膜病、近期的心肌梗死和腹腔内的恶性肿瘤等。尽管患者的淀粉酶或脂肪酶水平可能升高，但是其升高的程度没有急性胰腺炎患者显著。腹部CT扫描可能提示局灶性或节段性肠壁增厚，或肠道积气并伴门静脉积气。此外，可能提示有动脉或静脉血栓形成或肝脾梗死。
7）肝炎：患者可能出现急性右上腹痛、厌食和全身不适，也可能会注意到深色尿、无胆色粪、*疸和瘙痒症。急性肝炎患者体格检查可有巩膜*染、肝大，有压痛感。值得注意的实验室检查结果是血清氨基转移酶（通常＞U/dl）、血清总胆红素和直接胆红素显著升高，以及碱性磷酸酶显著升高伴淀粉酶和脂肪酶正常。
急性轻症胆源性胰腺炎的治疗包括禁食水、抑酸、抑酶，控制疼痛、抗感染、静脉补液以及纠正电解质和代谢紊乱。大部分轻度胰腺炎患者不需要进一步治疗。轻度胰腺炎患者通常仅给予静脉补液治疗就能控制，因为病情会很快恢复，患者可在1周内重新经口进食。中度胰腺炎患者通常需要营养支持，重度胰腺炎患者几乎均需要营养支持，因为这些患者在5～7天内不太可能重新经口进食，建议使用鼻空肠置管营养。对于胆源性胰腺炎而言，ERCP检查应在胆石性胰腺炎和胆管炎患者的病程早期（入院后24小时内）进行。ERCP的其他适应证包括胆总管梗阻（影像学上可见结石）、胆总管扩张或不伴胆管炎的肝功能检测指标升高。在没有胆总管梗阻的情况下，无胆管炎的胆石性胰腺炎患者（轻度或重度）没有进行ERCP的指征。当没有胆管炎存在，但怀疑胆道梗阻时，可进行磁共振胰胆管造影（MRCP）或超声内镜（EUS）检查，以明确胆总管中是否有结石，或者可在24～48小时后再次检测肝功能，以确定这些指标是否改善。对于发生急性胆管炎及持续梗阻的患者，尽早（＜24小时）通过ERCP乳头切开术或外科手术进行胆管取石可能会降低胆石性胰腺炎的严重程度。对于有胆石性胰腺炎和持续梗阻但不伴胆管炎的患者，尽管可能需要进行ERCP检查，但是早期ERCP仍然存在争议。所有胆石性胰腺炎患者（包括进行了内镜下括约肌切开术者）在缓解后都应该进行胆囊切除术。轻度胰腺炎的患者通常可在恢复后7天内安全地进行胆囊切除术，并且可在该次住院期间完成。重度坏死性胰腺炎的患者应该在活动性炎症平息和积液缓解或稳定后再进行胆囊切除术。
年美国胃肠病协会（AGA）急性胰腺炎治疗指南已推荐胆石症患者出院前行胆囊切除术。即使无法出院前完成胆囊手术，也建议尽快外科评估手术事宜。本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成朱华栋主编，科学出版社)
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