胆源性胰腺炎

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TUhjnbcbe - 2022/11/29 22:14:00

保险,日益走进了我们每个人的“寻常百姓家”,随着而来的是,法院受理及审结各类保险合同案件数量呈不断上升趋势。

保险公司的理赔程序过于繁琐,在对待是否赔付及赔付的具体金额问题上。

保险公司往往会,找出种种理由拖赔、欠赔甚至是拒赔。

早前,就有相关条例指出了一批应判为无效的保险条款,其中就包括了重疾险中,不能对投保人的治疗方式进行限制。

具体怎么实施,让我们来看看下面的案例。

案例详情:

年9月,万先生在保险业务员的推销下,为6岁的儿子浩浩购买了一份重大疾病保险。

年12月,浩浩突然出现上腹剧痛、高热,甚至休克的症状。

经医院检查,被确诊为“急性出血坏死性胰腺炎,假胰腺囊肿”。

当时便接受了,机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术,手术及住院费用共花费将近20万元。

年4月,万先生拿着保单向保险公司申请理赔,却被保险公司拒赔。

理由:机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术,这种手术不符合“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”条款标准。

通俗来讲,保险条款要求“开腹治疗”,而实际治疗采用的新技术没有开腹,故拒绝理赔。

案例分析:

法院认为:首先被保险人对自己所患疾病进行治疗时,有权选择对自身最有利的治疗方式。

随着医疗水平的提高,开腹手术风险远高于机器人辅助引流术。

开腹手术、以及机器人辅助引流术只是治疗方式。

至于是否需要开腹,由医生根据病人的病情和当下的医疗技术水平决定。

其次,根据保险合同约定,被保险人所患疾病属于保险合同理赔范围,而投保人购买保险的目的是在于发生疾病时将风险降到最低。

保险公司不承担理赔责任,不仅有违双方订立保险合同的目的。

也不利于保护被保险人的利益,所以保险应承担理赔责任予以理赔。

最终,法院作出如下判决:

保险公司给付万先生保险理赔款20万元。

懂宝总结:

对于被保险人来说,其在患有重大疾病时,往往会结合自身身体状况,选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式,使自己所患疾得到有效治疗。

并不会想到,为确保重大疾病保险金的给付,而采取保险人限定的治疗方式。

保险人以设立限定治疗方式的条款,来限制原告获得理赔的权利,免除自己的保险责任,应认定该条款无效。

随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展。

许多原先需要开胸或开腹的手术,已被腔镜或介入手术所取代,而重大疾病的保险期间往往很长甚至终生。

因此,保险人以被保险人投保时的治疗方式,来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式,不符合医学发展规律。

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